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纵隔肿瘤未来展望篇
概述
胸腺上皮源性肿瘤（TET）是前纵隔最常见的肿瘤，但在胸部实体肿瘤中是相对罕见的一个类型，国内发病率约3.93/100万。早期TET往往不引起任何症状（合并重症肌无力的除外），因此常常在肺癌CT筛查中被发现，多项筛查研究结果显示，在0.5%-0.9%的筛查人群中发现有前纵隔病变[1-3]，其中TET的发病率在0.2‰到0.6‰之间，几乎是以往认为发病率的100倍。另一方面，TET是一种相对惰性的肿瘤，患者在疾病进展或复发后仍有可能长期生存，极难开展大规模的前瞻性随机研究以获得高质量证据来指导临床实践。因此，TET的诊治尚存在诸多争议，诊疗模式长期停滞于经验层面。2021年，在中国抗癌协会的领导下，纵隔肿瘤专业委员会完成了中国特色的胸腺肿瘤诊治指南的编写工作，相信将为中国胸腺肿瘤的临床诊疗和科学研究翻开崭新的一页。
在过去的一年里，在TET的诊断和治疗方面，国内外涌现了大量的高级别循证医学证据，这些研究成果对TET临床实践产生了巨大的影响和变化，一些“传统和经典”的理论和实践受到了质疑和挑战，本文就2021年度TET最新进展以及未来可能的发展方向做一概览。
1. 人工智能辅助诊断系统在前纵隔占位诊治中的应用
目前胸部CT+MRI的联合诊断方式，有助于前纵隔肿瘤的鉴别诊断；组学分析的应用也将影像学诊断领进新时代。与此同时，AI辅助诊断系统在TET医学图像分析诊断、显微镜下的病理图像分析、以及发现DNA结合的蛋白质的序列特异性并协助基因组诊断等领域的开发与应用仍然是研究前沿与热点，AI辅助诊断系统不仅可以帮助临床医生提高诊断精度和诊断效率，降低诊断成本，并且带给病人更佳的诊断和治疗方案。
同时，充分利用电子诊断的医疗大数据，AI能不断学习变得越来越聪明，诊断符合率越来越高，在成为医生的最佳助手的同时，也为疾病诊断和治疗研究提供更多前所未有的可能性。
2.胸腺肿瘤微创手术方式的选择
微创手术技术在TET的外科治疗方面已相当成熟，通过减少手术创伤能够有效帮助患者的恢复、降低功能损失，目前也已经有一定临床证据初步证实其肿瘤学效果。随着外科技术的不断进步，在保证外科学和肿瘤学原则的前提下，微创手术的使用范围已不局限于早期TET，包括局部进展期、诱导治疗后以及复发转移的患者也有可能通过腔镜手术获得彻底切除，而对于这些需要多种方式综合治疗的患者腔镜技术更能发挥微创手术的优势，通过减少手术创伤、加快功能恢复，帮助减降低围术期风险，使患者能更好地耐受术后辅助治疗，以达到期望的肿瘤学效果。
同时，在今后若干年，外科可视化技术、机器人辅助手术技术、人工智能技术以及手术器械的革命性改变都将对胸腺外科的发展产生巨大的影响。
3.晚期胸腺肿瘤靶向及免疫治疗探索
目前临床上因免疫检查点抑制剂在TM中可能引起较高比例的免疫相关不良反应而不建议使用，但对免疫治疗或免疫治疗联合其他药物的治疗的探索，为晚期或复发转移性TET患者提供了新的治疗方向。
上海市胸科医院牵头了三项临床试验，一项为针对至少接受一线化疗失败的晚期复发或转移性TC患者的随机、双盲、安慰剂对照、多中心II期临床研究-AL3810自主创新药物II期临床试验，共入组68例患者；一项为丽珠晚期TC的PD-L1 II期临床试验目前正在招募患者，计划入组69例，本中心计划入组15例，目前已入组12例；还有一项为康宁杰瑞晚期TC的KN-046 PD-1/CTLA-4双抗药物临床试验和局部进展期TET术前诱导治疗II期临床试验，目前正在招募患者，计划全国入组46例，国外20例。另外国内还有Atezolizumab注射液治疗晚期TC、特瑞普利单抗联合化疗治疗初治晚期TC的Ⅱ期临床研究也在招募中。相信在不远的将来，这些临床试验的结果能够为晚期TET的治疗提供丰富的数据支持和临床指导。
4.以多维组学为代表的精准医学在胸腺肿瘤中的应用
传统以病理特征为基础的TET分型方法，已不能满足TET精准诊治的需要。而以肿瘤细胞分子特征为基础的分型，将能够更为客观准确地反映肿瘤发生发展的内在本质特征。尽管2021年TET测序取得了一定进展，总的来说由于目前测序的TET样品总数有限，这导致对TET的驱动基因突变了解得还十分有限。此外还缺乏对中国TET病人的大规模多组学分析研究。
因此，多中心联合的针对中国TET病人的高通量大规模多维组学分析研究仍是基础研究的重点，通过对TET进行多层次、系统性的检测，深入探讨不同层次的调控因子及其在全基因组的分布状态与疾病的发生、发展、治疗、病理、预后之间的关联性，构建基于多组学的TET指纹图谱，阐明TET分子分型，明确TET的免疫微环境状态，深入探讨TET不同亚型的内在分子机制，寻找到特定的靶基因并设计靶标，结合类器官模型的构建，寻找到TET潜在的治疗靶点。
5.由胸腺肿瘤扩展到纵隔其他少见疾病
除TET之外，纵隔内其他少见肿瘤的临床研究是未来纵隔肿瘤学科的方向，如何利用好我们国家丰富的临床病例和生物样本资源、转化提升为科学研究成果和产出，进而从根本上提高临床诊治的水平是亟待解决的问题。在这方面，纵隔专委会的前身－中国TET研究协作组作出了非常有益的尝试，通过联合国内20余家三甲医院，建立了多中心回顾性和前瞻性数据库，利用这一平台进行了十余项回顾性研究，形成有临床研究证据支持的中国指南。依托于专委会前期良好的工作基础和合作模式，可在未来几年的时间内，在纵隔原发生殖细胞肿瘤、淋巴瘤等方面取得相应进展。
总结
胸腺肿瘤作为一种罕见肿瘤，临床和基础研究的发展长期缺乏关注和重视。所幸，在全球及区域性研究小组和中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会的共同努力下，近些年已取得了不少进展，但是相比于其他常见瘤肿来说，仍有许多有待解决的难题和困境。本年度的学科发展报告仅指出了部分研究进展和热点，还有更多值得关注和深入研究的课题需要更多志同道合的临床医生和基础研究工作者积极参与，一起为中国胸腺肿瘤乃至纵隔疾病的发展添砖加瓦。
【主编】
方文涛 上海交通大学医学院附属胸科医院
【副主编】
陈椿 福建医科大学附属协和医院
陈岗 复旦大学附属中山医院
陈克能 北京大学肿瘤医院
傅剑华 中山大学肿瘤防治中心
韩泳涛 四川省肿瘤医院
于振涛 中国科学院肿瘤医院深圳医院
【编委】（按姓氏拼音排序）
崔有斌 吉林大学第一医院
傅小龙 上海交通大学医学院附属胸科医院
高禹舜 中国医学科学院肿瘤医院
谷志涛 上海交通大学医学院附属胸科医院
郭石平 山西省肿瘤医院
郭占林 内蒙古医科大学附属医院
李高峰 云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院
廖永德 华中科技大学同济医学院附属协和医院
马建群 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
茅乃权 广西医科大学附属肿瘤医院
茅 腾 上海交通大学医学院附属胸科医院
沈 艳 上海交通大学医学院附属胸科医院
孙强玲 上海交通大学医学院附属胸科医院
孙 伟 海南医学院第二附属医院
王常禄 上海交通大学医学院附属胸科医院
魏煜程 青岛大学附属医院西海岸院区
吴开良 复旦大学附属肿瘤医院
吴庆琛 重庆医科大学附属第一医院
邢文群 河南省肿瘤医院
许 林 江苏省肿瘤医院
许 宁 上海交通大学医学院附属胸科医院
于 珺 甘肃省人民医院
喻本桐 江西省南昌大学附属第一医院
张 鹏 天津医科大学总医院
张仁泉 安徽医科大学第一附属医院
章雪飞 上海交通大学医学院附属胸科医院
赵怡卓 上海交通大学医学院附属胸科医院
周鑫明 浙江省肿瘤医院
周勇安 空军军医大学唐都医院
朱 蕾 上海交通大学医学院附属胸科医院
【专家顾问】
曹庆东 中山大学附属第五医院
陈和忠 上海长海医院胸外科
陈铭伍 广西医科大学一附院
陈跃军 中南大学湘雅医院附属肿瘤医院
陈振光 中山大学附属第一医院
丁建勇 复旦大学附属中山医院
范 江 上海交通大学附属第一人民医院
范军强 浙江大学医学院附属第二医院
何 苡 河南省人民医院
柯 立 中国科学技术大学附属第一医院
赖繁彩 福建医科大学附属第一医院
李 标 海南医学院第二附属医院
李鹤成 上海交通大学附属瑞金医院
李剑锋 北京大学人民医院
刘宏旭 辽宁省肿瘤医院
刘 慧 中山大学肿瘤防治中心
刘乾文 中山大学肿瘤防治中心
刘永煜 沈阳市第十人民医院
骆金华 江苏省人民医院胸外科
孟 雪 山东省肿瘤医院
潘小杰 福建省立医院
庞烈文 复旦大学华山医院
庞青松 天津医科大学肿瘤医院放疗科
任 哲 浙江省中医院
苏 雷 首都医科大学宣武医院
王 成 兰州大学第二医院
王洪琰 河北医科大学第四医院
王 勐 天津医科大学肿瘤医院
王明松 上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科
王 允 四川大学华西医院
韦 兵 南华大学附属第一医院
冼 磊 广西医科大学第二附属医院
谢德耀 温州医科大学附属第一医院
徐 刚 遵义医学院附属医院
徐 全 江西省人民医院
许 顺 中国医科大学附属第一医院
杨长刚 南通大学附属海安医院
叶敏华 浙江省台州医院
岳 杰 天津市肿瘤医院
张 昊 徐州医科大学附属医院
张 康 济宁市第一人民医院东院区胸外科
张 敏 重庆医科大学附属第一医院
张荣生 山西省肿瘤医院
赵 波 华中科技大学同济医学院附属同济医院
赵晓东 宁波大学医学院附属医院
郑 斌 福建医科大学附属协和医院
郑国平 浙江绍兴第二医院
郑 敏 上海交大医学院附属同仁医院胸外科
周海榆 广东省人民医院
朱成楚 台州恩泽医疗中心（集团）
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