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肿瘤支持治疗未来展望篇
概述
恶性肿瘤是我国最常见的死亡原因之一。虽然随着医学技术的进步肿瘤患者5年生存率已有明显提高，达40%。但由于长期的肿瘤本身的消耗以及在肿瘤治疗中可能产生不良反应等会严重影响患者的生存时间和生活质量。因此，在提高生存率的同时，改善患者的生存质量同样非常重要。肿瘤支持治疗是以优化肿瘤患者全程管理、各种症状控制为目标，对肿瘤相关症状及抗肿瘤相关不良反应进行药物和非药物干预的治疗方法。本文旨在对最新的肿瘤支持治疗相关内容的进展进行展望，希望能引发各位临床工作者及科研工作对肿瘤患者支持治疗的关注与思考。
1.长效G-CSF对化疗导致的中性粒细胞减少的未来发展方向
随着长效G-CSF在多种不同化疗方案，多个瘤种中的疗效和安全性得到证实，其应用也会越来越广泛。加上长效G-CSF注射次数少，半量预防效果与足量无显著差异等优势，其可能会取代短效G-CSF成为首选的预防及治疗CIN的药物。但在此之前，长效G-CSF在不同瘤种中的效果和安全性仍需要进一步研究。
同时，长效G-CSF也受到其他药物的挑战，我国学者参与的对比普那布林与长效G-CSF在乳腺癌，非小细胞肺癌，前列腺癌等应用多西他赛的患者在预防CIN上效果的Ⅲ期临床试验显示[36]，普那布林在严重粒细胞减少的持续时间上不劣于长效G-CSF，且在骨痛（P=0.01）和血小板减少症（P<0.0001）等不良反应的发生率更低。这意味着有更多药物可用于CIN的治疗及预防，而后续对于各类药物的适应症和规范化使用，以及进一步探索其他药物对CIN的作用都是值得后续进一步地探索。
2.免疫治疗相关不良反应研究未来发展方向
irAEs诊疗及管理体系包括患教、医教、给药模式改良、深入开展临床和转化研究等[37]。鉴于irAEs可累及全身器官系统，临床表现为皮肤毒性、消化系统毒性、内分泌疾病、免疫性肺炎等[38]。此外，尤需关注罕见但危害严重的irAEs。如重症肌无力、非感染性脑炎/脊髓炎、无菌脑膜炎、格林-巴利综合征等神经系统毒性；急性间质性肾炎、急性血栓性微血管病、狼疮样肾炎等肾脏毒性；葡萄膜炎、周围性溃疡性角膜炎、Vogt-Koyanagi-Harada综合征等眼科毒性；心肌炎、心包炎、心肌纤维化、心律失常、心力衰竭等心脏毒性。
鉴于此，建立多学科、跨学科的基础与临床研究团队，开展机制探索和临床验证，以突破目前仅有肾上腺皮质激素类药物或免疫抑制剂的用药困局，实属必要。irAEs的临床需求，也彰显了在肿瘤学团队基础上，进一步建设肿瘤神经病学、肿瘤心脏病学等交叉学科的迫切需求。
3.癌痛研究未来发展方向
目前，医疗机构对肿瘤患者癌痛症状集中在住院期间管理，院外管理关注不够，院外随访方式及应对技能培训课程在癌痛治疗过程中尚缺乏统一标准[39]。这就需要开展大规模、前瞻性、干预性癌痛管理模式临床研究，探索适合中国人群的肿瘤癌痛全程管理模式。
未来，建立癌症疼痛多学科诊疗模式是癌痛管理的发展方向，临床药师联合医师、护士组成多学科诊疗工作小组，提出适合患者的最佳治疗方案，为患者的癌痛治疗提供优质服务，能够有效地提高肿瘤癌痛患者的依从性和治疗疗效，显著改善患者生存质量[40]。
目前仍有超过50%的晚期或转移性癌症患者无法达到可接受的疼痛缓解，需要开发癌痛新疗法来满足临床需求。有基础研究[41, 42]创新性报道了PD-1和免疫调节剂可通过抑制破骨细胞的形成，从而减轻小鼠骨性癌痛，提示免疫疗法保护骨折和缓解骨癌疼痛是可行的。
然而尚不清楚研究中小鼠疼痛缓解是抗肿瘤还是抗PD-1治疗的骨修饰作用的结果。未来需开展前瞻性、随机对照临床试验证实抗免疫治疗可缓解癌痛，为癌痛治疗新方法的探索提供可靠依据。
4.肿瘤患者营养治疗未来发展方向
营养不良是癌症总体生存率的独立风险预测因素，然而各大指南对肿瘤患者营养风险和营养状态的评估依然停留在泛癌种分析上，对不同肿瘤的营养筛查风险工具和营养评估工具的应用依然较少提及。因此要实现肿瘤患者营养风险筛查的个体化，目前需要临床工作者和研究者针对各类癌症的特征，进行筛查工具的进一步精细化、专门化。
不同类型的肿瘤具有不同的消耗特征，每位患者的日常活动情况、基础消耗量及基础疾病各不相同，因而肿瘤的营养治疗的个体化、精准化相关研究依然有很大的探索空间，仍需要众多临床工作者及研究者的共同努力。
2021年ESPEN指南指出肿瘤患者的营养治疗应该贯彻整个抗肿瘤治疗。目前对102家三级医院的调查研究表明我国58%的患者存在中、重度营养不良，71%的患者没有得到任何形式的营养治疗，59%的营养治疗患者营养干预手段不规范[43]。肿瘤患者的营养治疗需要全社会的参与，建立规范化肿瘤营养治疗体系需要今后付出更多努力。
5. 放射性肺炎的未来发展方向
在放射治疗过程中，研究人员不仅关注患者对放射治疗的疗效，也密切监视患者对放射疗法的耐受并尝试避免治疗过程中RP的产生。目前临床实践中暂时缺乏理想可靠的指标或风险模型，但令人鼓舞的研究成果不断涌现，基于个体化遗传易感性、临床背景参数和生物变异的模型为RP的预测提供了新的可能，同时也对RP机制的探索提供了方法探索和指导。
总结
支持对于肿瘤患者具有重大的意义，与世界发达地区相比，我国的肿瘤支持治疗起步相对较晚，远远未满足患者需要。虽然目前在支持治疗的各个领域均有一定的实践和研究，但尚未形成整体概念和体系，未来针对肿瘤患者的支持治疗的个体化、精准化相关研究依然有很大的探索空间。
【主编】
袁响林 华中科技大学同济医学院附属同济医院
【副主编】
张 俊 上海交通大学医学院附属瑞金医院
张小田 北京大学肿瘤医院
熊建萍 南昌大学第一附属医院
王风华 中山大学附属肿瘤医院
章 真 复旦大学肿瘤医院
【编委】（按姓氏拼音排序）
邓 军 南昌大学第一附属医院
谷 雨 复旦大学附属肿瘤医院
关文龙 中山大学肿瘤防治中心
李 龙 华中科技大学同济医学院附属同济医院
宁 涛 天津医科大学肿瘤医院
夏 曙 华中科技大学同济医学院附属同济医院
余 昕 南昌大学第一附属医院
朱博韬 北京大学肿瘤医院
赵丽琴 上海交通大学医学院附属瑞金医院
【专家顾问】（审稿专家）
于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院
巴 一 天津医科大学肿瘤医院
参考文献
[36]Blayney D W, Mohanlal R, Adamchuk H, et al. Efficacy of Plinabulin vs Pegfilgrastim for Prevention of Docetaxel-Induced Neutropenia in Patients With Solid Tumors: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Netw Open, 2022,5(1):e2145446.
[37]Johnson D B, Reynolds K L, Sullivan R J, et al. Immune checkpoint inhibitor toxicities: systems-based approaches to improve patient care and research[J]. Lancet Oncol, 2020,21(8):e398-e404.
[38]Kennedy L B, Salama A. A review of cancer immunotherapy toxicity[J]. CA Cancer J Clin, 2020,70(2):86-104.
[39]赵洁, 范文娟. 出院患者随访信息系统的建立在优质护理示范病区中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2017,36(17):2416-2418, 2448.
[40]陈健苗, 魏妙华, 张利平. 临床药师参与癌痛规范化治疗的典型病例分析[J]. 中国临床药学杂志, 2015,24(05):320-323.
[41]Wang K, Donnelly C R, Jiang C, et al. STING suppresses bone cancer pain via immune and neuronal modulation[J]. Nat Commun, 2021,12(1):4558.
[42]Wang K, Gu Y, Liao Y, et al. PD-1 blockade inhibits osteoclast formation and murine bone cancer pain[J]. J Clin Invest, 2020,130(7):3603-3620.
[43]《肿瘤营养石汉平2018观点》出版[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2019,6(03):309.
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