1. BRAF突变对区域性结直肠癌腹膜转移患者治疗策略的影响

Larsen等[1]通过对257名非阑尾来源的结直肠癌PC患者的研究显示，180例患者接受CRS+HIPEC（丝裂霉素C）治疗，另外77例患者仅接受姑息性手术。随后对CRS+HIPEC治疗组进行突变分析的结果显示，BRAF突变型患者占24.7%，KRAS突变型占33.9%，双野生型占41.4%，这三类患者总生存期和无进展生存期均无显著差异。BRAF突变型患者中发现29.3%为微卫星不稳定型（Microsatellite Instability, MSI）。并且，在BRAF突变型患者中，MSI较微卫星稳定型（Microstellite Stability, MSS）具有更高的5年总生存率。BRAF突变型MSI患者较KRAS突变型患者的三年无病生存率更高。多变量分析显示，腹膜癌指数和淋巴结转移的数目是影响总生存时间的重要预后因素，原发肿瘤的位置和性别同样是影响无病生存期的重要预后因素。因此，伴有BRAF突变和区域性腹膜转移的患者应考虑积极进行CRS+HIPEC治疗。

2.HIPEC在腹膜假黏液瘤患者中的疗效

Kusamura等[2]为了评估CRS+HIPEC和单纯CRS在腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei, PMP）患者中的疗效，将国际腹膜表面肿瘤组织（peritoneal surface oncology group international, PSOGI）从1993-02-01到2017-12-31注册的1924例腹膜假黏液瘤患者，分成接受CRS+HIPEC和单纯CRS两组进行分析研究。除了以丝裂霉素为灌注化疗药物外，其他化疗药物的HIPEC治疗方案均未对手术产生不良影响。并且，HIPEC也不会使术后并发症发生率升高。在不同化疗方案的HIPEC治疗组中，患者的总生存期均有显著延长。CRS+HIPEC和单独CRS组的5年总生存率分别为57.8%和46.2%。这种预后优势是建立在奥沙利铂联合氟尿嘧啶-亚叶酸钙和顺铂联合丝裂霉素的HIPEC治疗方案的基础上。研究结果表明，PMP患者在CRS手术治疗后进行规范HIPEC治疗会有更长的总生存期，且一般也不会对手术产生不良的影响。

3. CRS+HIPEC是较安全的一种治疗策略

CRS+HIPEC是治疗PC的一种非常有效的治疗策略，但却被认为与术后死亡率显著相关。对此，Houlzé-Laroye等[3]对CRS+HIPEC术后死亡的根本原因进行回顾性分析。他们将2009-01至2018-12在法国22所医疗机构接受CRS+HIPEC治疗和最终死亡的患者定为研究的重要影响因素，并设立独立专家组调查患者死亡的根本原因。研究结果显示，5562例接受CRS+HIPEC治疗的患者中，确定最终死亡的为101例（1.8%）。根据结果对死亡的患者进行分析，几乎所有病人都是结直肠癌患者，18例年龄超过70岁，20例ASA评为III级。其中，47例患者（0.84%）患者的死亡是不可避免的，另外54例患者（0.96%）的患者是可预防的。对可预防死亡的根本性原因进行分类：①术前手术适应证存在争议（59%）；②术中因素（30%）；③术后因素（31%）；④多发因素（20%）。研究表明，严格遵循相关指南进行术前患者筛选、充分术中决策，半数以上的CRS联合HIPEC治疗死亡病例是可以预防的。总体而言，CRS+HIPEC仍是较安全和术后死亡率低的一种治疗策略。

4.胃癌腹膜转移的两种治疗策略
2021年10月15至16日，第十六届全国胃癌学术会议（CGCC2021）在上海顺利召开。会议邀请国内外胃癌领域顶级专家，采用线上和线下相结合模式，就胃癌领域相关最新的重大进展进行深入交流。中国医科大学附属第一院的徐惠绵教授就胃癌的外科精准治疗和腹膜转移的治疗，发表了自己的观点：“精准治疗所涵盖的方面较广，不单指以分子为导向的内科治疗，还应包括精准的外科治疗。精准的外科治疗主要是指根据患者的病情、病期和类型，有针对性地采取不同的手术方式，如：标准根治术、缩小根治术、扩大根治术。胃癌腹膜转移占进展期胃癌术后死亡原因的50%-60%，治疗非常困难，一旦发生腹膜转移，患者中位生存期仅6个月左右。我国胃癌的长期生存率一直都处于较低水平，主要原因在于腹膜转移占比较高。目前，腹膜转移的治疗办法主要有两种，一是腹腔热灌注化疗，二是替吉奥+紫杉醇全身化疗基础上同时加用腹腔热灌注化疗，这两种方法都取得了一定的治疗效果，但离预期目标仍有一定的差距”。

5. HIPEC为治疗腹膜癌最有效的方法之一

近年来，随着医学技术的不断进步，临床研究的不断深入，HIPEC已经成为治疗腹膜癌最有效的方法之一。梁寒教授对此在2021发表综述一篇[5]，从PC热灌注化疗领域的现状、存在的问题和未来的发展三个方面展开论述。文章阐述了PC的发生机制、PC的评价标准、HIPEC在PC治疗中的作用机制、HIPEC治疗技术的发展、HIPEC的常用化疗药物、HIPEC的联合疗法以及HIPEC治疗的注意事项。该文也探讨了HIPEC存在的问题，如热疗、化疗以及物理性冲刷是HIPEC清除PC肿瘤细胞的三个重要机制，但三者如何协同合作以及其内在的分子层面上的调控机制仍需要进一步研究；如何针对PC患者癌种的不同和自身具体情况，制定最佳的个性化HIPEC治疗方案，选择合适的温度、化疗药物以及适量的灌注溶液。虽然目前整体疗效令人满意，但对于HIPEC和术后并发症的关系尚有待进一步研究。

6. Check-Mate649研究的有效性及安全性结果

在2021年ASCO会议上，Markus H. Moehler教授团队汇报了Check-Mate649[6]研究的有效性及安全性的拓展性分析结果。Check-Mate649是胃癌、胃食管交界性癌和食管腺癌患者均一线采用以PD-1抗体为基础治疗的随机对照的Ⅲ期研究，这也是目前全球范围内关于此类项目最大规模的研究。既往未经治疗不可切除的晚期或转移性胃癌、胃食管交界性癌和食管腺癌，排除Her-2表达阳性的患者纳入研究对象。1581例患者被随机分为纳武利尤单抗（360mg Q3W或240mg Q2W）+化疗组（XELOX Q3W或FOLFOX Q2W）、纳武利尤单抗+伊匹木单抗组、化疗组。其中，发生腹膜转移的患者共计有376例。在至少12个月的随访后，纳武利尤单抗+化疗组较化疗组具有明显的优势，总生存期和无进展生存期均有显著的延长，且经治疗后症状进一步恶化的风险更低。纳武利尤单抗+化疗组和单纯化疗组的三至四级治疗相关不良反应分别为59%和44%。通过FACT-Ga GP5检测，两组患者对治疗有相似的耐受性。该项研究显示出纳武利尤单抗+化疗在胃癌、胃食管交界性癌和食管腺癌组中有明显的总生存期和无进展生存期改善作用，同时具备较好的安全性、耐受性。

7.纳武利尤联合方案治疗晚期胃癌伴腹膜转移的真实病例

2021年8月25日，纳武利尤单抗联合氟尿嘧啶和铂类药物化疗的治疗方案获得国家药物监督管理局的批准，被用于晚期或转移性胃癌、胃食管交界性癌和食管腺癌的一线治疗。对此，上海交通大学医学院附属瑞金医院严超教授分享一例关于胃癌腹膜转移的典型病例。患者的具体情况为：①外院行腹腔镜探查，诊断为晚期胃癌伴腹膜转移；②腹膜癌指数（PCI），20分；③中等量腹水，腹膜癌结节为低分化腺癌的腹膜转移；④CPS评分5分；⑤错配修复蛋白正常（pMMR）、微卫星稳定型（MSS）。治疗方案为PD-1抑制剂纳武利尤单抗以及全身化疗联合腹腔化疗。在持续三个疗程的治疗后，患者的临床症状有显著的改善，腹水明显减少，纳差、精神症状等得到明显改善。患者坚持完成该方案的三个疗程的治疗后，进行影像学检查显示，患者的病情有明显缓解。再次行腹腔镜探查的结果显示，患者的腹水基本消失，腹膜转移灶完全消失。由于患者腹膜转移灶得到良好的控制，经评估后，为患者进行了胃部分切除联合D2淋巴结清扫，淋巴结清扫数目达50枚。病理显示，肿瘤达到显著降期。这个成功的案例提示，纳武利尤联合方案能为晚期胃癌以及腹膜转移的患者提供较好的预后。

8. CRS+HIPEC延长胃癌PC患者的无进展和无转移生存期

在2021年的ESMO会议中，德国专家公布了一项关于CRS+HIPEC在胃癌腹膜转移中疗效的多中心随机Ⅲ期GASTRIPEC-I研究报告[7]。研究报告显示，将2014年3月至2018年6月，105例胃癌伴腹膜转移的患者随机分组为单纯CRS组（53例）和CRS+HIPEC组（52例），HIPEC治疗包括15mg/m2丝裂霉素和75mg/m2顺铂（＞41℃，60分钟），同时两组围手术期按照EOX的方案进行化疗。经治疗后统计，两组中位生存期均为14.9个月，但用Fleming-Harrington检验后期疗效时，发现在CCR为0的患者中HIPEC更具优势，约20%的患者可超过3年的总生存期，而未进行HIPEC治疗组则无一例超过3年；CRS+HIPEC组的无进展生存期为7.1个月较单纯CRS组的3.5个月有明显的延长；CRS+HIPEC组的无转移生存期为10.2个月较单纯CRS组的9.2个月也有延长。两组术前术后不良事件的发生概率相似。研究表明，在胃癌PC患者的治疗中，CRS联合HIPEC对患者的无进展生存期和无转移生存期均有延长，并且HIPEC未增加患者的治疗风险。

9.腹腔内植入氟尿嘧啶缓释剂的联合治疗用于Ⅲ期胃癌患者可显著降低腹膜复发的风险

减少晚期胃癌根治术后的腹膜复发是改善预后的重要影响因素，术中腹腔化疗对此为较优的治疗策略。Xu等[8]为此开展了一项多中心、随机、对照的临床研究，全面评估术中腹腔内植入氟尿嘧啶缓释剂联合根治性手术以及术后辅助化疗的安全性和疗效。他们将2015年9月至2017年2月三个中心入组的122名患者，随机分为腹腔化疗组（标准D2手术后腹腔内植入氟尿嘧啶缓释剂，术后按XELOX方案进行辅助化疗）和对照组（标准D2手术，术后按XELOX方案进行辅助化疗）。102名患者顺利完成了该项治疗研究，中位随访时间为41.7个月（36.1-52.9个月）。腹腔化疗组的三年无进展生存率和总生存率分别为43.9%和49.1%，较对照组的31.0%和38.4%，有显著的提高。同时，腹腔化疗组的腹膜肿瘤复发率为17.3%（9例）较对照组的44.2%（19例）有明显减少。两组在血行转移、淋巴转移和局部转移无显著差异。总结，对于Ⅲ期胃癌患者在根治性切除后，应术中及时采用氟尿嘧啶缓释剂联合术后辅助化疗的治疗策略，可显著降低腹膜复发的风险和延长无进展生存期。

【主编】

崔书中   广州医科大学附属肿瘤医院

【副主编】

朱正纲   上海交通大学医学院附属瑞金医院

王西墨   天津市南开医院

梁   寒    天津医科大学肿瘤医院

李   雁    首都医科大学附属北京世纪坛医院

丁克峰   浙江大学医学院附属第二医院

林仲秋   中山大学孙逸仙纪念医院

姜小清  海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）

【编委】（按姓氏拼音排序）

蔡国响   复旦大学附属肿瘤医院

胡建昆   四川大学华西医院

揭志刚   南昌大学第一附属医院

刘建华   河北医科大学第二医院

彭   正    中国人民解放军总医院

陶凯雄   华中科技大学同济医学院附属协和医院

熊   斌    武汉大学中南医院

张相良   广州医科大学附属肿瘤医院

周岩冰   青岛大学附属医院