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肿瘤病案研究进展篇
概述
近年来，随着深化医疗改革工作的推进，公立医院绩效考核、医保支付改革、等级医院评审、重点专科建设、区域医疗（医学）中心和医疗技术人员职称晋升都对病案学科提出了更高的要求。
随着病案信息技术的飞速发展，中国病案学科自1921年北京协和医院建立病案室起，共历经手工、数字、智能三个阶段。
首先是手工阶段：早期的病案管理以手工为主。统计卡片、患者登记本解决了资料存储和查找的问题，号码印章规范了标识系统，算盘提高了统计人员的工作效率，打孔装订机和线装病历解决了病案有序存放和安全存放的问题。早期的病案教材来自首都医院几位老专家的手写稿，历经百年发展，经验得以传承。
病案学科发展的第二个阶段是数字阶段：打字机解决了手写难识别、复制低效的问题，缩微胶片机解决了存储空间不足的问题，条形码的引入大大提高了工作效率和准确率，数字化翻拍解决了历史纸质病历查询、使用效率低、共享困难的问题，病案自助机提高了工作效率、延长了服务时间，网络平台打破了时间、空间的阻隔，信息获取更加便捷，电子签名解决了存放和传输的问题，语音录入解放
1.病案首页作为国家公立医院绩效考核和医保付费改革的重要依据
病案首页作为病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是医疗数据统计的重要来源，是制定医疗计划、评价医疗服务质量等的重要依据，其浓缩了住院病案的全部信息，是保证数据统计质量的前提。经过原国家卫生部2001年和2011年的两次统一修订，病案首页逐渐开始作为国家公立医院绩效考核和医保付费改革的主要抓手之一。
2016年5月，原国家卫生计生委颁发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，对于临床诊疗数据规范化管理提出“四统一”的要求，即“统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语”，其目的在于促进医疗机构精细化、信息化管理，为医院评价、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的医疗数据。提高病案首页质量已经成为当前医院管理的重中之重，病案首页数据质量，不仅关乎到公立医院的绩效考核成绩单，更关乎每个医保定点医疗机构的医保赔付。
从国家病案质控中心最近三年反馈的病案首页质控结果来看，目前，我国各级医院的病案首页填报完整性、规范性和标准性三方面的达标率都有待提高。当前全国除了大型三甲医院有实力较强的病案专业队伍，其他多数医院均缺乏专业的病案编码人员，这是导致病案首页数据质量达标率低的主要原因。培养和打造专业的病案从业队伍仍是未来几年全国大多数医院提高病案首页数据质量的主要任务。
2.国家卫生健康委将牵头建立全国统一的电子健康档案
据国家卫健委网站消息，国家卫健委在答复十三届全国人大四次会议《关于推进电子病历数据共享的建议》时表示，正在研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、公共卫生、医疗服务、医保等信息标准体系，并逐步实现互联互通、信息共享和业务协同。
国家卫健委表示，将通过数字化手段，保障患者病历信息安全，防止个人病历信息外泄和盗用；要求严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，加强关键信息基础设施、数据应用服务的信息防护；患者信息等敏感数据要求储存在境内，加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。
下一步，国家卫健委将联合财政部、工业和信息化部等部门进一步研究相关支持政策，统筹推进全民健康信息平台等基础设施建设，提升基层医疗机构网络覆盖水平，增强网络承载能力，推进全国各医疗机构医疗信息共享；整合资源，促进标准融合，助力医疗信息化建设；同时落实《数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规要求，加强数据安全管理、隐私保护，保障患者个人健康档案信息安全。
3.现代信息技术助力病案管理技术革新
随着现代信息技术的飞速发展，病案管理也在不断加快技术革新的步伐，病案管理开始借助影像技术、数字化技术、移动互联网等现代信息技术，不断提高病案管理质量和病案信息服务水平。
目前，国内绝大多数二级以上医院均采用病案信息系统进行病案管理，病案管理人员可通过病案信息系统进行病案回收、质控、编码、统计、翻拍、复印、信息借阅查询及定位追踪，大大提高了病案管理的工作效率。
根据国内病案管理的信息化水平，目前医院病案主要存在纯手工、部分电子化和全部电子化三种状态。针对纯手工、部分电子化两种状态的病案主要通过数字化翻拍的途径进行处理，与现有的信息系统整合，形成完整的电子病历，也有部分医院对翻拍病历进行光学字符识别（OCR）将图像转换为可检索的文本。针对完全电子化的病案或翻拍并OCR处理整合后的病案可进行后结构化或直接建立结构化的病案信息数据库，根据不同需求实现病案资料的高效管理和信息再利用。病案在移动互联平台上的应用可以突破时空限制，将病案服务延伸至全时、全地域，大大节省病案使用者的时间和精力。
4.人工智能技术将对医学发展带来巨大影响
目前人工智能技术在多个领域得到广泛应用，丰富了各领域的服务功能。人工智能技术在医学领域的应用也得到了快速发展。
智能导诊机器人融合了智能语意理解分析、知识图谱、传感器、路径规划、脸部识别等技术，可实现患者就诊过程的导诊咨询、医院各科室的路径指引以及常规的体温心率数据的测量，能大大提高医院患者就诊效率，缩短医院导诊工作时间，并增加医院导诊的服务内容。
智能编码是利用医学知识图谱和深度学习技术，根据病案文书内容进行逻辑审查和自我思维判断，利用人工智能（AI）程序对医师所有诊断及手术操作进行专业审查，并在国际疾病分类（ICD）编码规则支持下，完成病案自动编码，大大提高病案编码的工作效率，减少人力资源消耗。随着国家ICD-11全国试点工作和全国统一电子健康档案标准的逐步推进，智能编码将成为国内国际疾病分类编码的主流。
智能病历质控系统通过医学自然语言处理、术语映射和深度学习等技术，实现对病历文本自然语言的识别和理解，能够对病历文书的完整性、时限性、逻辑性、合规性等方面进行内涵缺陷审核与评价。智能病历质控系统的不断普及将有助于解决我国目前多数医院质控医师配置不足，质控范围覆盖不全，工作效率低下等问题。
5.肿瘤随访是肿瘤医院整体实力重要的组成部分
由于肿瘤疾病在生物学方面局部复发和全身转移的特殊性，绝大多数肿瘤疾病的治疗都需要多个周期。肿瘤随访已成为医院医、教、研、防中一项基础工作，是反映一个医院特别是肿瘤医院整体实力的重要组成部分。
目前，肿瘤随访模式主要有两种：1）以人群为基础的随访模式。这是目前肿瘤研究机构、疾病控制机构广泛采用的随访模式。主要依托于肿瘤登记点，收集肿瘤登记处人群的恶性肿瘤发病、死亡信息，获得癌症发生的各项统计指标，如发病率、生存率、死亡率等，以描述癌症危害的范围和特征，进行病因学研究。2）以医院为基础的随访模式。以医院为基础的肿瘤登记是全人群肿瘤登记的核心单元，主要提供在医院中的癌症病人接受诊治、治疗效果以及结局的数据信息，用于提高医疗质量、合理分配医疗资源、提高医院管理水平以及临床研究和流行病学研究。
肿瘤随访方式通常包括信函随访、电话随访、信息化随访系统、预约（门诊）随访、上门随访、社区随访、网络随访（包括电子邮件、短信、QQ、微信）等多种形式。目前主要以电话随访和信息化随访系统为主，电话随访是最直接交流的方式，能明显提高随访效率，获得的资料也较为准确可靠。但随着信息化技术的发展，信息化随访系统能够建立全方位、多维度的随访模型，实现患者信息管理、病程管理、随访推送、量表管理、医患交流平台等自动填写及智能提醒等功能，大大提高了随访工作质量及效率。
尽管肿瘤随访工作非常重要，但目前仍有不少医院随访工作较为薄弱，随访率较低甚至没有随访。开展随访的部分医院存在登记的信息不全、ICD编码不统一、不规范、相同病例所登记的信息不一致等问题。将肿瘤随访工作纳入肿瘤专科医院等级评审、切实提高肿瘤患者的随访率，是未来几年肿瘤随访工作的重中之重。
【主编】
张建功 河南省肿瘤医院
【副主编】
吴永忠 重庆大学附属肿瘤医院
李宝生 山东省肿瘤医院
樊美娜 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
郑 莹 复旦大学附属肿瘤医院
赵雁梨 中山大学附属肿瘤医院
李红乐 河南省肿瘤医院
唐现策 河南省肿瘤医院
张韶凯 河南省肿瘤医院
许林平 河南省肿瘤医院
参考文献
[1]何召玲,刘宝双,赵增政. 近十年我国病案首页研究进展与前沿分析[J].科技成果管理与研究,2021,16(4):42-46.
[2]刘璐瑶,曹航.电子健康档案数据治理发展方向分析[J].北京档案,2021(06):14-19.
[3]郑伟伟.电子健康档案共享的实现策略[J].档案管理,2021(02):92-93.
[4]饶煜菡,蒋卫荣.中外电子健康档案标准化实现路径述评[J].档案与建设,2021(02):41-44.
[5]陆军.医院病案信息管理技术研究进展探讨[J].人人健康,2020(14):76-77.
[6]李继志,李晓芳,刘仁英.现代科技在改进病案管理中的研究进展[J].西南国防医药,2020,30(07):686-688.
[7]鄢鲜花.病案管理的现代研究进展[J].办公室业务,2019(24):96-97.
[8]陆薇.病案管理方法的研究进展[J].中国医院统计,2019,26(05):397-400.
[9]叶亚飞,刘涛.现代病案管理工作的应用及进展[J].现代医药卫生,2018,34(20):3253-3255.
[10]郭秋鸿.病案管理的未来发展趋势和应对策略[J].东方企业文化,2018(S2):106-107.
[11]舒琴,李迪.病案信息利用研究进展论述[C].中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集汇编.2015:24-26.
[12]吴树明.病案管理质量控制的概述[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(03):31-32+48.
[13]康昆展.病案管理未来发展趋势与亟待解决的问题[J].中国医药指南,2013,11(27):294-295.
[14]冯丽文.建立规范的病案管理系统的重要性及未来发展趋势[J].中国保健营养,2013,23(08):2102-2103.
[15]Hamet P, Tremblay J. Artificial intelligence in medicine. Metabolism. 2017 Apr;69S:S36-S40.
[16]陈海珍,陈建国,张兰凤,吴徐明.肿瘤随访现状与进展[J].中华疾病控制杂志,2015,19(05):517-523.DOI:10.16462/j.cnki.zhjbkz.2015.05.024.
[17]李建昕,沈彬杰,王璇.恶性肿瘤社区随访模式的研究进展[J].实用肿瘤学杂志,2020,34(06):540-543.
[18]谷元静,史婷奇.可穿戴设备在医学领域中的研究进展[J].全科护理,2021,19(35):4954-4958.
[19] Dinh-Le C, Chuang R, Chokshi S, Mann D. Wearable Health Technology and Electronic Health Record Integration: Scoping Review and Future Directions. JMIR Mhealth Uhealth. 2019 Sep 11;7(9):e12861.
[20]刘迷迷,杜国霞,周毅,吴斌,吴晓瑛.专病数据库建设与应用研究[J].医学信息学杂志,2021,42(11):81-86+93.
[21]李易真,夏椰,张佳玮,张雨楠,赵磊,窦智丽,韩东燃.中医药大数据在真实世界中的应用现状研究进展[J].中华中医药杂志,2021,36(06):3471-3474.
[22]赵前前.基于大数据科研平台的专病数据库建设及应用[J].中国数字医学,2020,15(12):89-92.
[23]李慧杰,张晴晴,刘瑞红,战善奎,李盈,张喜雨.大数据背景下临床专病数据库建设实践与思考[J].中国卫生事业管理,2020,37(08):574-576+591.
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