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头颈肿瘤未来展望篇
概述
头颈部肿瘤主要包括口腔癌、鼻咽癌、喉癌、下咽癌和甲状腺癌。其中，由于头颈部大部分器官均与外界相通，鳞状细胞癌占90%以上。2021年中国新确诊头颈癌患者约14.8万，因头颈部肿瘤死亡的病例数将近7.8万且呈现增长趋势[1]。70%～80%头颈部恶性肿瘤患者确诊时已是局部晚期或晚期，经传统综合治疗方案治疗后仍较易复发和转移。近两年，头颈部恶性肿瘤的治疗新进展主要集中在综合治疗方案的改进，以及免疫治疗、靶向治疗等新治疗模式的推广和应用，但仍然存在一些问题。本文就2021年度头颈部恶性肿瘤（甲状腺恶性肿瘤参见有关报告）未来发展进行概述。
1.鼻咽癌免疫治疗
鼻咽癌的免疫治疗探索还在继续，继针对复发转移的晚期鼻咽癌之后，抗PD-1单克隆抗体是否可以用于局部晚期鼻咽癌的诱导，同期及辅助治疗这样的大型Ⅲ期研究也正在开展。对于局部晚期鼻咽癌患者中的高风险人群，选择辅助卡培他滨节拍化疗可以降低疾病复发和转移风险，同步放化疗后出现局部复发的患者，在可手术的前提下，选择内镜手术治疗相比再程放疗可以让患者获得更好的获益，而且安全性良好。相信在未来，更多临床研究数据会为患者提供更安全、有效的治疗选择，不断为鼻咽癌的个体化治疗提供了更多的证据。
2.头颈部鳞癌放疗联合免疫治疗前景
目前放疗联合免疫还有很多值得研究的方向，未来或许可先进行一个免疫治疗先导期，从中筛选出免疫治疗获益的人群，再进行放疗联合免疫治疗，可能会进一步提高生存。还有多项在局部晚期头颈鳞癌中使用PD-1抗体的大型随机对照试验正在进行，有望在今年发布结果。
3.晚期头颈部鳞癌免疫联合治疗前景
纳武利尤单抗（anti-PD1）联合伊匹木单抗（anti-CTLA4）vs. EXTREME方案一线治疗R/M HNSCC是一项III期临床研究[20]，共纳入947例既往未接受治疗的 R/M HNSCC患者，随机以1：1 接受纳武利尤单抗 （3mg/kg Q2W）联合伊匹木单抗（1mg/kg Q6W）治疗或EXTREME 方案（西妥昔单抗 + 顺铂/卡铂 + 5-FU Q3W给药6个周期，之后西妥昔单抗单药维持）治疗。主要终点：总生存期 (OS) 和 CPS≥20人群OS。
结果显示，在全人群中NIVO+IPI组和对照组OS分别为13.9m和13.5m，无显著性差异。CPS≥20人群，两组OS分别为17.6m和14.6m，两个终点都未获得阳性结果。两组ORR分别是24%和37%，PFS分别为是3.3m和6.7m，但双免疫治疗组缓解持续时间更长，DOR分别是16.6m和5.9m。在CPS≥20人群，两组客观缓解率相当，分别是34%和36%。生活质量方面，CPS≥20人群改善更显著，且双免治疗组安全性更好。该研究显示相比分子靶向化疗，双免治疗并未改善OS和提高ORR，但显示出免疫治疗缓解持续时间长和毒副反应轻、改善患者生活质量的特点。
4.晚期头颈鳞癌免疫新辅助前景光明
一项帕博利珠单抗用于晚期可切除HNSCC的新辅助+辅助治疗的临床研究[21]，术前7-21天接受一个周期的帕博利珠单抗（200 mg IV）治疗，术后根据病理情况，分为高危组（切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯）和中危组（≥N2、T4、T3口腔癌），分别接受帕博利珠单抗+放化疗和帕博联珠单抗+单纯放疗。研究主要终点为1年无疾病进展生存（DFS），次要终点包括总生存期（OS）等。
研究结果显示1年DFS分别为68%和91%，1年OS分别为91%和100%，2年OS分别为54%和96%，病理缓解率达38%，其中8%为主要病理缓解（MPR），且病理缓解率与PD-L1表达水平显著相关。主要病理缓解患者的免疫微环境发生明显变化，表现为巨噬细胞和肥大细胞浸润增多。
在此研究的基础上，评估了帕博利珠单抗新辅助单周期 vs. 双周期治疗的疗效。研究主要终点为1年复发率。结果显示两个周期的帕博利珠单抗新辅助治疗耐受性良好， 28例患者可进行主要终点评估。pTR-2（即病理缓解大于50%）发生率42.9％（12/28），其中4例MPR，包括1例原发部位的完全病理缓解（pCR）。没有手术延迟。两周期治疗使pTR-2率提升至2倍（44％vs 22％），说明通过增加治疗周期数和治疗间隔，可以提高pTR率。2周期治疗有28.6%患者出现临床降期，而单次新辅助只有19.4%。
【主编】
张陈平 上海交通大学附属第九人民医院
【副主编】
季 彤 上海交通大学附属第九人民医院
郑向前 天津医科大学附属肿瘤医院
【编委】（按姓氏拼音排序）
任国欣 上海交通大学附属第九人民医院
朱国培 上海交通大学附属第九人民医院
曹 巍 上海交通大学附属第九人民医院
参考文献
[20]Argiris A, Harrington K, Tahara M, et al. LBA36 Nivolumab (N) + ipilimumab (I) vs EXTREME as first-line (1L) treatment (tx) for recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (R/M SCCHN): Final results of CheckMate 651. Ann Oncol. 2021; 32(Supplement 5): S1310-S1311.
[21]Wise-Draper T, Takiar V, Mierzwa M, et al. Association of pathological response to neoadjuvant pembrolizumab with tumor PD-L1 expression and high disease-free survival (DFS) in patients with resectable, local-regionally advanced, head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). J Clin Oncol.2021; 39(15_suppl):6006-6006.
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