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肿瘤病案未来展望篇
概述
近年来，随着深化医疗改革工作的推进，公立医院绩效考核、医保支付改革、等级医院评审、重点专科建设、区域医疗（医学）中心和医疗技术人员职称晋升都对病案学科提出了更高的要求。
随着病案信息技术的飞速发展，中国病案学科自1921年北京协和医院建立病案室起，共历经手工、数字、智能三个阶段。
首先是手工阶段：早期的病案管理以手工为主。统计卡片、患者登记本解决了资料存储和查找的问题，号码印章规范了标识系统，算盘提高了统计人员的工作效率，打孔装订机和线装病历解决了病案有序存放和安全存放的问题。早期的病案教材来自首都医院几位老专家的手写稿，历经百年发展，经验得以传承。
病案学科发展的第二个阶段是数字阶段：打字机解决了手写难识别、复制低效的问题，缩微胶片机解决了存储空间不足的问题，条形码的引入大大提高了工作效率和准确率，数字化翻拍解决了历史纸质病历查询、使用效率低、共享困难的问题，病案自助机提高了工作效率、延长了服务时间，网络平台打破了时间、空间的阻隔，信息获取更加便捷，电子签名解决了存放和传输的问题，语音录入解放了双手、提高了工作效率，电子健康档案标准制定、远程医疗和互联互通平台建设开始提上工作日程。
病案学科发展的第三个阶段是智能阶段：智能编码、智能导诊，智能随访，可穿戴设备，人脑和机器脑开始协同，信息交互更加便捷。智能诊断开始和专家一决高下，2018年1月，韩国一项深层神经网络算法在诊断灰指甲方面，成功击败了42位皮肤科专家。2018年7月，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学人脑保护高精尖创新中心等共同研发的人工智能系统“天医智”在颅内肿瘤、脑血管疾病和血肿扩散判读的两轮比赛中战胜25位国内外神经影像领域的名医专家。疾病预测模型开始在医疗领域落地生根，快速发展。
1.可穿戴设备将在远程医疗和疾病随访中发挥更大作用
随着通信技术和传感器技术的发展，生物数据引擎技术使可穿戴设备在抗干扰、自动甄别以及监测准确方面有了质的飞跃，收集到的海量数据不仅用于健康状况分析，还可对疾病预防进行管理。2012年，随着“谷歌眼镜”的问世，可穿戴设备在市场上频繁出现并得到快速发展。目前，可穿戴设备已在医疗、银行、消防、航空、军事、休闲娱乐等领域广泛应用，而它在医疗保健与临床医学中发挥的价值和作用最大。
可穿戴设备包括腕带、智能手表、可穿戴移动传感器、以及其他移动集线器医疗设备，这些设备可以收集血糖、血压、心率等生理指标，生活习惯，睡眠和情绪等大量医学数据。目前，这些设备有潜力帮助患者和医生管理慢性疾病，如糖尿病、心脏病、慢性疼痛、心血管疾病和恶性肿瘤。
根据美国皮尤研究中心的数据，60%的美国成年人使用可穿戴设备记录他们的体重、饮食或锻炼习惯；33%的美国成年人使用可穿戴设备追踪健康症状或指标，如血压、血糖或睡眠质量；8%的美国成年人使用血糖仪等专业医疗设备。2017年美国癌症研究协会研究证实，提供交流电的可穿戴医疗设备可延长恶性神经胶质瘤患者的整体生存期，可穿戴踝关节机器人可以辅助下肢运动障碍者踝部功能锻炼，避免足下垂和外翻，从而改善步态，提高个人生活质量，降低并发症发生率。我们可以预期，未来几年可穿戴设备的用户数量将会大幅增加。可穿戴设备将会成为预防性健康保健策略的组成部分，改变未来医学的实践方式以及医疗健康保健的提供方式。
但是，可穿戴设备仍面临许多问题亟待解决。首先，设备的校准和兼容性差是其最大的问题，目前尚无统一的标准。可穿戴设备监测的特异性和灵敏度会影响监测结果的真实性。其次，可穿戴设备可以收集用户各种信息，例如健康信息、地理位置和生活习惯，其信息传输和信息安全尚缺乏成熟的运行环境，信息泄露有可能会引发公共安全问题。
2.全国性、区域性专病数据库建设升温
当今世界正处于以海量真实世界数据为基础的循证医学时代。依靠大量的生物医学数据，重新审视疾病发生、发展规律，对疾病亚专业和专病进行细化分层，推动医学研究更加精细和深入。美国、英国、加拿大等发达国家都在大力建设自己的专病数据库，希望搜集更多的真实世界数据为改善疾病的疗效、减少疾病的消耗、弄清疾病的进展规律提供帮助。全球癌症监测站（The Global Cancer Observatory, GCO）是由国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）创立的交互式网络平台，提供全球癌症统计数据，为癌症控制和癌症研究提供信息。包括GLOBOCAN，五大洲的癌症发病率（CI5），国际儿童癌症发病率（IICC），以及几个癌症生存基准项目（SurvCan和SURVMARK）。美国国家癌症数据库（National Cancer Database, NCDB）是由美国外科医师学会和美国癌症学会联合组建的，它是一个基于医院登记数据的临床肿瘤学数据库，NCDB数据库可用于分析和跟踪恶性肿瘤患者的治疗过程和结局。数据来源于1500多个癌症委员会认证的机构，汇集全美超过70%的新诊断癌症病例和超过3400万个病历记录。国际乳腺癌协会的分子分类数据库（Molecular Taxonomy of Breast Cancer International Consortium, METABRIC）是一个加拿大-英国联合项目，旨在根据分子特征确定乳腺肿瘤的最佳治疗方式。使临床医生能够预测肿瘤是否会对某种特定的治疗方式产生反应，从而判断肿瘤是否有可能扩散或者复发。国家人口健康科学数据中心（National Population Health Data Center, NPHDC）是中国医学科学院建设的集成生物医学、基础医学、临床医学、药学、公共卫生、中医药学、人口与生殖健康等多方面的科学数据资源，为国家科技创新、政府管理决策、医疗卫生事业发展以及创新型人才培养和健康产业发展等提供数据支撑。
目前广泛应用的专病数据库主要集中在欧美发达国家，而我国专病数据库研究进展比较缓慢，大部分数据库共享限于单一区域、单一医疗机构内，在国家层面上的专病数据库的案例仍较为少见。此外，由于东西方人群文化、地域、生活习惯等明显差异，造成同一种疾病在不同人群中的易感位点和基因突变频率也不尽相同。因此需要开发一些针对我国特有高发疾病或者针对亚洲人群的专病数据库，为我国的疾病防治研究工作提供高质量的数据服务。
3.程医疗和分级诊疗加速电子健康档案共享进程
电子健康档案（Electronic Health Records, EHR）是以居民个人为中心形成的覆盖全生命周期、完整可靠的数字化健康信息记录。全球各国都将电子健康档案建设视为医疗改革发展的着力点和突破口，并希望依托电子健康档案建设降低医疗成本、避免医疗差错、提高医疗水平，实现分级诊疗和远程医疗，进而解决看病难、看病贵等民生问题。1）英国模式。英国是世界上最早规划电子健康档案的国家。英国EHR应用系统程序是由中央执行机构（National Health service Connecting for Health, NHS CFH）进行组织实施的，国家统一进行标准化战略制定，地方组织应遵守国家计划，不再开发或购买地方的EHR解决方案。2）美国模式。美国采用各EHR单位集中个人诊疗信息，区域服务供应商组成区域联盟，将其现有系统联结到健康信息交换（HIE）中，实行的是区域分散管理模式。3）加拿大模式。2001年，加拿大政府制定并通过了《加拿大电子健康档案蓝图》，联邦政府出资组建了独立非营利机构Canada Health Inforway，统筹推进各省的EHR建设。各省HER建设运营方案具有自主性，可据实际情形自行选择治理架构。
我国电子健康档案建设进程与卫生信息技术及社区卫生信息化的发展密切相关，相较于英美等国起步较晚。2009年中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了构建以电子健康档案为中心的临床信息系统的目标；2016年的《“健康中国2030”规划纲要》和《“十三五”卫生与健康规划》，提出全面建设目标；2022年开始研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、药品器械、公共卫生、医疗服务、医保等信息标准体系，并逐步实现互联互通、信息共享和业务协同。
目前，全国大多数省份均成立大数据管理局，负责区域大数据共享建设。苏州市卫生健康委汇聚全市的居民医疗健康数据，加快进行数据治理以形成服务统一、内容完善的新型健康档案。上海市成立5G+智慧医疗创新实验室，构建人工智能技术、大数据技术、5G技术应用于电子健康档案新模式。
只有通过电子健康档案的高效共享才能挖掘其价值，可从政策制定、数据源采集与控制、信息化建设、建设健全安全体系、数据开放等多个方面推进电子健康档案建设。电子健康档案便民服务是一个系统工程，需要建立一个设计良好的应用平台，包括数据采集、传输、访问、安全保障等。通过数据开放共享，居民可自主地查看、下载、使用健康数据，既能让居民更多地主动参与健康管理、疾病治疗过程，还能提高医疗服务的整体质量，提升居民的就医满意度。
总结
病案学科发展得益于国家公立医院绩效考核和等级医院评审，公立医院高质量发展要求“一把尺子”、“数据说话”、“三个转变与三个提高”，都对病案学科提出了更高的要求，原有的病案专业一直是边缘部门的历史将不复存在，病案学科开始向专业化、精英化、信息化方向发展。病案数据虽然是基础数据，却又是医院数据最重要、最核心的部分，是国家公立医院绩效考核和医保付费改革的最重要的抓手；同时，病案数据也是制定医疗计划、评价医疗服务质量、制定卫生政策的重要依据。随着移动互联、5G通信、大数据和人工智能技术的不断发展，未来病案学科将在健康中国战略中发挥越来越重要的价值。
【主编】
张建功 河南省肿瘤医院
【副主编】
吴永忠 重庆大学附属肿瘤医院
李宝生 山东省肿瘤医院
樊美娜 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
郑 莹 复旦大学附属肿瘤医院
赵雁梨 中山大学附属肿瘤医院
李红乐 河南省肿瘤医院
唐现策 河南省肿瘤医院
张韶凯 河南省肿瘤医院
许林平 河南省肿瘤医院
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