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乳房再造加速康复外科中国专家共识（2022版） 中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会, 肿瘤麻醉与镇痛专业委员会
概述
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在外科治疗的多个环节中采取新方法，以减少患者理与心理的创伤应激[1]，提高围术期的安全性与满意度，缩短术后住院时间。乳房再造是乳腺癌综合治疗的重要组部分，可最大限度恢复患者的自然外形，提高患者生存质量，已成为乳腺外科发展的趋势。2016年ERAS协会首次提出了乳房再造ERAS共识，但内容尚不具体[2]。目前，国内已有对 ERAS 乳房再造应用的探索，但尚未达成共识。
为此，中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会、中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会，以循证医学为基础，结我国临床实践，制定乳房再造ERAS中国专家共识，以期推动 ERAS 在我国乳房再造临床实践中的应用。根据分级建议评估体系工作组（grading of recommendations assessment development and evaluation system， GRADE）推出的证据质量分级和推荐强度系统，证据质量分级为“高、中、低、极低”级别，推荐强度分为“强烈”和“一般”级别（表1，2）。本共识共18条推荐意见。
01术前宣教
告知患者不同时机和方式乳房再造的利弊，应用量表等工具评估患者的个人价值观和选择偏好，帮助患者进行决策。适当进行心理干预，减少患者的焦虑、恐惧，减少患者的决策后悔。告知患者手术风险和术后效果，合理化患者的预期[3]。
证据级别：低级别
推荐等级：强烈推荐
02术前病史采集
1）吸烟和酗酒：吸烟导致乳房再造术后并发症发生率增加，包括皮瓣坏死、感染、腹壁膨出或腹壁疝等[4]。吸烟患者不建议使用需显微吻合的自体组织皮瓣移植。酗酒是乳房再造术部位感染的独立危险因素[5]。推荐患者术前戒烟（包括二手烟），戒酒至少1个月对手术有利[6]。
证据级别：吸烟中级别，酗酒低级别
推荐等级：强烈推荐
2）合并症：血糖控制不佳影响伤口愈合，术前应糖化血红蛋白≤8%。3级高血压（血压≥180/110 mmHg）患者需将血压稳定在血压≤140/90 mmHg水平，保证手术安全。结缔组织病合并血管炎或自身免疫性疾病患者不建议行需显微吻合的乳房再造术，假体乳房再造术也应慎重[7]。
证据级别：血糖高级别，高血压中级别，结缔组织病低级别
推荐等级：强烈推荐
3）肥胖：肥胖即体质指数（BMI）>30 kg/m2 增加皮瓣坏死和供区并发症发生率，应鼓励患者减肥，达到BMI≤30 kg/m2 。对于未达标者应行术前告知及围手术期处理[5]。
证据级别：高级别
推荐等级：强烈推荐
4）术前用药：术前使用糖皮质激素类药物、化疗、内分泌治疗（他莫昔芬）及抗血管生成药物（如贝伐单抗等）可能增加血栓栓塞风险[8]。建议术前停药14天。降糖药（如二甲双胍）、降压药（如复方降压片）、抗凝药（如阿司匹林）术前亦需停药[9]。停药时间及替代治疗建议咨询相关专科医生。
证据级别：中级别
推荐等级：强烈推荐
5）既往手术史：既往腹部手术史（剖宫产、阑尾切除术、腔镜手术等）并非腹部皮瓣行乳房再造的绝对禁忌证，要充分考虑手术疤痕对皮瓣供血范围以及术后美学效果的影响。有腹部吸脂术史患者不建议选择腹部皮瓣。既往乳房手术（有乳房整形术、保乳术、良性乳房肿瘤切除术史）疤痕可能影响乳房切除皮瓣的血供，特别是乳头乳晕的血供。
证据级别：中级别
推荐等级：强烈推荐
6）既往胸部放疗史：既往胸部放疗史增加乳房再造术后并发症风险和血管吻合难度，影响扩张器的扩张效果。
证据级别：低级别
推荐等级：强烈推荐
7）肿瘤家族史：应着重了解患者恶性肿瘤家族史，尤其是乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌。必要时行基因检测，包括但不限于BRCA基因。
证据级别：高级别
推荐等级：强烈推荐
03术前评估
1）乳房形态评估：在自然站立位对乳房形态进行测量和评估，包括人工线性测量、二维照片和3D扫描等方法[10]。
证据级别：中级别
推荐级别：强烈推荐
2）乳腺肿瘤评估：包括病史采集、体格检查及影像学检查。明确原发肿瘤的大小、数目、位置、分布范围、乳头乳晕乳房皮肤有无受累及区域淋巴结状况。并综合评估肿瘤分期、分子分型、新辅助治疗及术后放疗可能性。
证据级别：高级别
推荐级别：强烈推荐
3）淋巴水肿风险评估：主要包括病史、术式、综合治疗方案、肢体周径/体积的测量以及影像学检查（如放射性核素淋巴闪烁显像、吲哚菁绿造影、磁共振淋巴管造影）。
证据等级：中级别
推荐强度：强烈推荐
4）乳腺肿瘤的切除术式选择：应根据患者年龄、肿瘤特征及意愿等多种因素决定切除术式。所有乳房切除术均在不宜保乳或保乳失败的情况下才进行。是否保留乳头乳晕取决于乳头及其后方是否受到肿瘤侵犯。肿瘤表面皮肤未受累可予以保留。对于BRCA1/2突变携带者行预防性乳房切除应慎重考虑。
证据级别：中级别
推荐级别：强烈推荐
5）再造时机的选择：乳房再造时机分为即刻再造和延期再造。在选择乳房再造时机时需充分考虑患者预后及放疗因素。对于炎性乳腺癌不建议行即刻乳房再造，如伤口关闭困难，可选择自体皮瓣或植皮方式修复创面。放疗对乳房再造的美学效果产生不利影响，而乳房再造也可能因出现伤口愈合问题而导致放疗延迟。
证据级别：中级别
推荐级别：强烈推荐
6）再造方式的选择：对于有胸部放疗史的患者，基于假体的再造会显著增加包膜挛缩、假体移位、假体外露、感染和再造失败的风险，应优先选择自体组织再造方案[11]。对于术后放疗的患者，如选择假体乳房再造应充分考虑放疗增加包膜挛缩等严重并发症的风险。研究显示，乳房的腔镜再造术和开放术对肿瘤安全性相当，美学效果良好，可适当的选择患者；机器人手术有3D视野、模拟手腕运动等优点，但费用较高，开展单位较少，需谨慎开展[12]。
证据级别：中级别
推荐级别：强烈推荐
7）穿支皮瓣计划：对于拟行游离皮瓣乳房再造术的患者，建议行供区CT血管造影，亦可考虑行受区CT血管造影。
证据级别：高级别
推荐强度：强烈推荐
04术前禁食水
术前6 h禁食，之前可进食淀粉类固体食物。术前 2～4 h 口服含碳水化合物饮料可在一定程度上缓解应激反应，术前 2 h禁饮[13]。目前，对糖尿病患者术前使用碳水化合物的安全性和临床获益研究较少，国内尚缺乏大样本量的临床研究。
证据级别：中级别
推荐等级：一般推荐
05抗生素使用
有植入物或手术时间超过3 h均建议预防性使用抗生素。
1）预防性使用抗生素，可选择一代头孢菌素，过敏者可选择克林霉素。
2）手术开皮前0.5～1.0 h静脉输注抗生素，手术时长超过3 h可追加使用1次。
3）预防性使用抗生素不超过24 h。
4）是否使用抗生素浸泡植入物建议参考植入物使用说明书。
5）目前常规推荐生理盐水、碘伏反复冲洗术腔，抗生素冲洗术腔意义尚不明确[14]。
证据等级：中级别
推荐级别：一般推荐
06皮肤准备
传统的大面积去除毛发观念应转向彻底消毒与清洁。术前使用碘伏-酒精或安尔碘清洁皮肤。对于腹部皮瓣手术，应认真清洗脐部，去除污垢[15]。
证据等级：高级别
推荐级别：强烈推荐
07术前、术中恶心呕吐的预防
女性、低龄（年龄<50 岁）、晕动病，或术后有恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）病史、非吸烟、吸入麻醉、麻醉时间过长以及术后给予阿片类药物等是 PONV 的危险因素。5-羟色胺亚受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV最有效且不良反应较小的药物。对高危患者可采用 2～3 种组合药物预防。PONV 高危患者的麻醉选择包括：围术期使用有效的止吐药物、丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，围术期阿片类药物用量最小化，保障手术患者足够液体量等[16]。
证据级别：低级别
推荐等级：强烈推荐
08术前镇痛与抗焦虑
1）术前镇痛：术前根据手术创伤程度进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和选择性 Cox-2 抑制剂等。术中低阿片多模式镇痛策略有利于术后快速恢复，在切皮前 30 min 给予 NSAIDs 可预防炎性痛；麻醉或手术开始前可实施外周神经阻滞或切口局部浸润镇痛。
证据级别：中级别
推荐等级：强烈推荐
2）术前抗焦虑：除术前宣教外可酌情给予非药物或药物干预。非药物干预包括音乐疗法、心理干预、催眠疗法、引导性想象法、针灸，药物干预包括苯二氮䓬类药物、普瑞巴林、褪黑素。
证据级别：中级别
推荐等级：强烈推荐
09麻醉方式
选择全身麻醉联合椎旁神经阻滞、外周神经阻滞或切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求，并抑制创伤所致的应激反应。麻醉药物的选择应以手术结束后患者能够快速苏醒、无药物残留效应和快速气管拔管为原则。因此，首选短效镇静药和短效阿片类镇痛药如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，及肌松药如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等[17]为全身麻醉用药。
证据级别：中级别
推荐等级：一般推荐
10预防术中低体温
术中应常规监测患者体温直至术后，保证液体输注温度，可借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持患者核心体温不低于 36 ℃[18]。
证据级别：中级别
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