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医生笔记
【基本信息】男，67岁
【疾病类型】甲状腺未分化癌
【就诊时间】2020年3月
【治疗医院】四川大学华西医院（三级甲等）
【治疗方案】全麻下行甲状腺右叶及肿块切除术+右中央区淋巴结清扫+颈动脉外壁剥离+自体旁腺移植+气管切开术。术后复发，予靶向治疗（达拉非尼+曲美替尼）
【治疗周期】治疗2年
【治疗效果】术后复发，抢救性靶向治疗，效果奇特
（声明：本文仅用于科普用途，为保护患者隐私，以下内容相关信息已进行处理）
一、初识患者
陈大爷觉颈部不舒服，在2020年3月到当地医院看病，做了颈部彩超检查，发现甲状腺右侧叶结节，TI-RADS 5类，大小约16*18*20mm、右颈IV（14*9*19mm）、Ⅵ（7*5mm）区淋巴结肿大，结构异常。结果出来后，陈大爷没找医生看报告，回家后自己去药店买了中药治疗，病情不见好转反倒加重了。2020年6月，陈大爷出现疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、咳痰加重，有头痛。就到我们医院来就诊找到了我。
二、治疗过程
经初步了解，怀疑陈大爷是晚期甲状腺癌。陈大爷听到是癌症晚期，难以置信，悔不当初没有及时就诊，情绪也很低落，我先安慰他道：“陈大爷您别太难过！这不已经来到医院了嘛，您只要积极配合我们治疗，相信一定能战胜它的！”
陈大爷的病情虽为晚期，但还是可以进行手术治疗的。于是于9月初，外科医生给陈大爷行全麻下行甲状腺右叶及肿块切除术+右中央区淋巴结清扫+颈动脉外壁剥离+自体旁腺移植+气管切开术。术中见甲状腺右叶直径约3厘米质硬肿块，突破被膜，侵犯带状肌、环甲肌、气管、食管，不能分离，且不能完全切净，右侧中央区可见多个大小不一淋巴结，部分突破被膜，多个淋巴结融合，淋巴结侵犯颈内静脉及颈总动脉，与迷走神经粘连较重，不能完全清除淋巴结。
术后病理：（甲状腺右叶峡叶及肿块）恶性肿瘤，部分细胞呈梭形；（右中央区淋巴结）1/2枚，见肿瘤转移；（食管组织）查见肿瘤转移；（累及气管组织）查见肿瘤累及。肿瘤范围非常广泛，预后差。
2020年10月，术后一个月，陈大爷的肿瘤复发，而且生长非常迅速，压迫气道、食道，饭都不能正常吞咽。于是入我们医院院ICU（重症监护室）病房，看着陈大爷躺在病床上，吸着氧气，各种监护仪，输液管到遍布全身。虽然作为医生早已看惯了生老病死，但是看到这一幕，我内心还是非常难受。
一般甲状腺癌，生长比较缓慢，如此生长迅速的肿瘤，我们平时遇见的也不多，是属于非常罕见的亚型，甲状腺未分化癌。
我们医院经过专家的病理会诊，给出明确病理诊断：甲状腺右叶峡部，见间变/未分化肿瘤。免疫组化呈TTF1(+)、TG(+)、PAX8(+)、CgA(-)、calcitonin(-)、PTH(-)、P53(+)、NapsinA(-)、desmin(-)、SATB2(-)、Ki67(+,30~40%)。
幸运的是，陈大爷做基因检测，发现有BRAF(V600E）基因突变。对于有BRAF(V600E）突变的甲状腺未分化癌，目前是有对应的特殊靶向药物，达拉非尼加曲美替尼，可以特异性地针对肿瘤上突变的基因，抑制肿瘤细胞的生长，有效控制肿瘤。
2020年11月，陈大爷开始口服“达拉非尼+曲美替尼”靶向治疗药物。
三、治疗效果
仅仅在一周以后，陈大爷的颈部包块明显缩小。在2周以后患者拔除胃管，气管插管。1个月以后，陈大爷出院了。精神状态恢复好，在家里可以正常饮食，甚至可以骑自行车。
在后续一年的随访中，陈大爷复查CT，已经看不到肿瘤了，他又开始在老家种地。我也替他感到非常开心！
四、患者生活注意事项
1、尽量避免X线照射。
2、饮食方面，注意高蛋白质，多食富予营养的食物及新鲜蔬菜，避免肥腻，香燥，辛辣的食物。
3、低危患者饮食上不需要进行控制；高危患者复发风险较高，限制碘摄入,尽量少食用含碘食物，甚至要求食用无碘盐，防止甲状腺癌复发；
4、积极锻炼身体，提高抗病能力。
五、医生感悟
生活中，我遇到很多来看病的叔叔阿姨，出现疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、头痛等症状时总以为是普通的感冒，想着熬一熬，等一等，看一看。实在熬不住了才来医院检查，结果肿瘤已经到了中晚期，措失了手术的机会。像陈大爷这样，开了检查报告显示有异常，都不找医生看就自己去药店乱买药吃的粗心人也不在少数。所以大家平时要定期做健康体检，尤其是身体已经有明显不适了，更要到正规医院接受正规的诊疗。
当然如果诊断为甲状腺癌也不用过于担心，只要接受规范化诊疗是有很大治愈的机会的。甲状腺是目前高发的常见肿瘤。大多数甲状腺癌是乳头状癌，预后很好，90%的患者手术以后即可以治愈。
另有一种特殊类型的甲状腺癌叫做未分化癌。它的预后很差，平均生存期只有为几个月时间。随着医学的进步，除了手术、放疗、化疗等治疗手段以外，我们有着越来越多的方法来控制肿瘤。
像陈大爷这样的甲状腺未分化癌，有BRAF(V600E）突变的，给予达拉非尼加曲美替尼治疗，大部分的患者可以达到肿瘤控制缩小，并且有部分患者能达到治愈的疗效。靶向治疗和免疫治疗等新兴的抗肿瘤治疗方式，为很多的患者带来更好的治疗效果。我们医生将砥砺前行，帮助患者选择最佳的治疗方案，获得最佳疗效。
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