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医生笔记
【基本信息】女，32岁
【疾病类型】乳腺癌（三阴性）
【治疗方案】新辅助治疗+手术治疗（乳腺癌改良根治手术）
【就诊时间】2019年5月20日
【治疗医院】甘肃省肿瘤医院
【治疗周期】6周
【治疗效果】效果良好
年轻局部晚期三阴性乳腺癌，首选新辅助治疗，方案蒽环与紫衫联合方案，6周期新辅助治疗后，临床完全缓解，改良根治术后2年余，复查未见异常。被认为恶性程度较高的三阴性乳腺癌，在规范合理的治疗流程下，依然可以达到好的疗效。
一、初识患者
初诊时，记得她是32岁，两个孩子的母亲，在门诊见面，显得紧张惶恐，或许内心已经想到会是不好的，眼中流露出些许泪光。触诊后，感觉肿块质地硬，与基地有粘连，腋窝淋巴结肿大融合，初步判定乳腺癌。接诊中，她不停地说不会是恶性的吧，像是在问我，也像是在自问自答。看到这一幕，心中不禁黯然，作为女医生更为共情，我拉起她的手，明显感到她手心因为紧张而布满汗水，望着她含着泪水的眼睛，我告诉她，一定相信科学、相信专业，得了病我们首先要正确面对，树立信心，和医生同心协力，好好配合一起战胜疾病。
二、治疗过程
乳腺癌是异质性比较大的肿瘤，这其中，根据免疫组化表达不同，大体分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性型、三阴性，每种类别在选择治疗时往往策略不同，三阴性表示三个重要的病理免疫组化指标是阴性的，即雌激素受体ER、孕激素受体PR、人类表皮生长因子HER2，当这三个指标全部都是阴性时，称为三阴性乳腺癌。大部分三阴性乳腺癌属于预后不良的类型，容易复发转移。
该患者左侧乳房内下象限可触及直径5cm肿块，质地硬，表面皮肤粘连，左侧腋窝可触及肿大淋巴结，活动，直径2cm，质地硬。完成了乳腺X线片，乳腺超声检查、乳腺核磁，全身检查后，影像学检查提示左侧乳腺肿块，伴同侧腋窝淋巴结肿大，BI-RADS分类IVB级。面对BI-RADS分类级别高的乳腺肿块，根据诊疗流程，首选空芯针穿刺活检明确诊断。随后的穿刺活检结果为左侧浸润性乳腺癌，非特殊型，分子分型是三阴性。综合她的分期和分型属于局部晚期不可手术三阴性乳腺癌，需要先给予术前新辅助治疗，通过新辅助治疗来降低分期达到手术目的。这里一定要普及一下，三阴性乳腺癌，由于激素受体及HER2都是阴性。
所以在治疗上，乳腺癌综合治疗的王牌手段内分泌治疗及靶向治疗对它是无济于事的，那么综合治疗就剩下化疗和免疫治疗了，相对于免疫治疗目前正在发展阶段，临床应用并没有普及，好多药物还不可及，所以在综合治疗方面扮演重要角色的是化疗。所以三阴性乳腺癌，如何合理的安排化疗，尤为重要。
在综合评价后，根据指南推荐选择的是TEC方案6个周期，具体用药多西紫杉醇、表阿霉素、环磷酰胺。两个周期后评价疗效，临床查体乳房肿块已经不可触及，核磁检查后肿块较前缩小达到了临床部分缓解，腋窝淋巴结几乎触及不到，她脸上开始有了希望的笑容，每次查房，会和我们开玩笑了。接着完成了后面4次新辅助治疗，6次新辅助治疗后疗效达到了CR，也就是临床查体、乳腺核磁及超声检查，肿块都消失了。
于是在全麻下完成了左侧乳腺癌改良根治手术，手术过程很顺利，用时45分。手术后病理报告达到了pCR，也就是完全缓解，这也是新辅助治疗最完美的结果，这也预示良好的预后效果，建议口服化疗药卡培他滨的维持治疗。
三、注意事项
对于三阴性乳腺癌的新辅助治疗不再仅仅是为了手术降期，主要通过术前的新辅助治疗，综合评价疗效，为术后辅助及强化治疗指明方向，所以三阴性乳腺癌只要肿块大于2cm都建议新辅助治疗，方案建议强强联合，蒽环类和紫杉类同时上阵。
四、治疗效果
6次新辅助治疗后疗效达到了CR，也就是临床查体、乳腺核磁及超声检查，肿块都消失了。于是在全麻下完成了左侧乳腺癌改良根治手术，手术过程很顺利，用时45分。手术后病理报告达到了pCR，也就是完全缓解，这也是新辅助治疗最完美的结果，这也预示良好的预后效果，建议口服化疗药卡培他滨的维持治疗。
现在她已经完成治疗，复查期，距确诊治疗已经2年多时间了，切口愈合良好，每次复查都没有异常，最近一次来门诊，开心的告诉我，她找到了工作，准备去上班了，看着她已经走出了当初的阴霾，迎接新的生活，衷心祝福她，风雨过后，见到彩虹。
五、医生感悟
三阴性乳腺癌在所有乳腺癌中属于恶性程度高的类型，容易出现远处转移，预后差。同时由于激素受体及HER2都是阴性，在全身治疗方面唯有化疗较为敏感，所以治疗也有一定困难。尤其这例患者局部分期晚，如何合理利用治疗手段，排兵布阵，达到疗效的最优化，是本病例的关键。
通过术前的新辅助治疗，达到有效的缩瘤目的，同时通过术后病理，判断全身治疗的效果，再选择合理的术后强化治疗方案，疗效持续肯定，为患者带来生存获益！所以，姐妹们，随着医学的进步，科学的不断发展，乳腺癌有了规范、合理的综合治疗保驾护航，一样也会取得好的治疗效果。尤其，随着新药、新的治疗手段的出现，我们会有更多武器对付它。
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