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中国抗癌协会《中国恶性肿瘤学科发展报告（2023）》——结直肠癌未来展望篇
01结直肠外科发展：向着精准化、微创化和智能化迈进
随着结直肠外科领域的不断进步，本文深度分析了近年来该领域内的重大技术进展及其对未来手术实践可能产生的深远影响。通过对微创、精准及规范化治疗技术的持续优化，已经在中长期肿瘤治疗成果中体现出显著的进步，同时新兴技术的应用也展现了其在安全性和近期疗效上的显著优势。
未来，结直肠外科的发展将不断深化新技术的应用，其中荧光引导手术技术已展现出其在提升临床治疗结果方面的巨大潜力，尤其是在降低吻合口漏风险及提升淋巴结清扫效率上。此外，机器人辅助手术作为一种尖端技术，在复杂的结直肠手术中，尤其是在精细操作要求高的解剖区域，已证明其相较于传统腹腔镜手术具有无可比拟的优势。单孔机器人手术技术作为微创手术的新趋势，已在手术效率提升和加速患者术后恢复方面显示出积极的前景。AI技术在结直肠外科中的运用开始引起广泛关注，尤其是在分子生物学研究、辅助诊断和手术策略等方面，AI技术展现出其巨大的应用潜力。特别是在淋巴结转移和预后预测及治疗决策支持系统中，AI的应用不仅提高了诊疗效率，还为患者提供了更为精准的治疗方案，标志着结直肠外科治疗正步入一个更为精准、微创和智能化的新时代。
02国产手术机器人崭露头角
目前，机器人手术在各个外科领域的应用日趋普遍。随着2015版和2020版《机器人结直肠癌手术中国专家共识》的发布，机器人CRC手术的开展日趋规范化、标准化和同质化。近年来，来自中国学者的达芬奇机器人与腹腔镜CRC手术的对照研究正在逐步开展，相关研究的近期成果已然问世。目前，国产康多手术机器人已经在泌尿外科、普外科、妇科等多学科开展临床试验。一项多中心随机临床试验结果显示康多机器人在结肠癌根治术中的疗效和安全性非劣效于达芬奇机器人[50]。未来，期待更多的多中心、大样本的真实世界研究能够陆续开展，对国产机器人手术的预后情况进行全面、系统的评价，为国产机器人CRC手术的开展提供更多循证医学证据，为“中国制造”提供强有力的支撑，造福更多CRC患者。
03探索化疗强度与耐受性的平衡是不变的主题
一方面，随着外科手术技巧的提升，局部晚期直肠癌的局部复发率已有了显著下降，远处转移则成为目前影响预后的主要因素。在保证全身药物治疗的前提下，去除放疗的策略已被证实在局部复发风险低的患者中不损害生存预后，后续优化围手术期的药物治疗策略是本领域的探索方向之一。奥沙利铂及伊利替康均积累了一定的证据，联合或序贯使用这两种重要的化疗药物有可能能够进一步改善患者的整体预后。
另一方面，随着CRC领域精准医学的发展，不同分子特征的患者具有显著不同的预后，针对不同预后人群进行化疗强度的调整也势在必行。目前的化疗方案探索仅仅依靠原发肿瘤部位和RAS/BRAF特征，随着HER2扩增、BRAF突变等分子亚群数据的逐渐积累，后续针对这些分子亚型的最佳化疗方案（联合靶向治疗）仍需要进行开拓。
04精准治疗是未来CRC治疗的一个重要方向
随着二代测序技术（Next-generation Sequencing，NGS）等高通量基因检测技术的发展，肿瘤治疗已经进入精准治疗的时代，我们对不同分子分型的CRC认知也不断深入。目前用于治疗肠癌的靶向药物的靶点包括：MSI、HER2、VEGF/VEGFR、EGFR、BRAF、KRAS/NRAS和NTRK等。肠癌精准治疗的前提是精准诊断，而精准的诊断需要从基因检测和分子分型着手。精准的、统一的检测标准化能为CRC的靶向治疗带来规范的治疗。过去，分子分型研究主要集中在基因突变与预后差的关系上，而现在随着临床研究进展不断深入，分子分型更多地考虑如何从治疗的角度出发，通过分型来改善患者的预后。目前成熟的靶向药物像EGFR抗体、VEGFR抗体联合传统化疗已经成为一线标准治疗。而一些新的靶点，如KRAS G12C、G12D突变的抑制剂单药治疗显现一定的疗效，联合模式也在小样本的临床研究中初显疗效。未来，联合模式的治疗，包括靶免的联合、靶向药物与传统化疗的联合，以及靶免联合化疗模式的治疗，可能成为未来CRC治疗的方向，并且随着临床研究不断探索，联合治疗逐渐向前线推进。目前在靶向治疗中的研究热点药物——ADC类药物，我们在DESTINY CRC的系列研究中看到显著的疗效，未来其他的更多的ADC类药物的研发或许也能为肠癌患者带来更多的治疗的选择。
05TNT模式在局部晚期直肠癌中的应用趋向精细化，为更多患者带来获益。
局部晚期直肠癌TNT应用广泛、模式多样，在精准治疗的推动下，放疗、化疗顺序，化疗强度，短程或长程放疗的选择等问题的证据逐步积累。对含高危因素的局部晚期直肠癌，尤其是对无法行保留括约肌手术者，TNT提高pCR率从而潜在提高器官保留可能性已成为共识，显著改善患者生活质量。CAO/ARO/AIO-12研究是第一项头对头比较TNT模式中放疗、化疗顺序的临床试验，结合OPRA研究数据，先放疗再巩固化疗能带来更高的pCR/CR率，且未增加毒性或影响生活质量。据RAPIDO研究和STELLAR研究结果，短程放疗为基础的TNT模式亦可获得更高的肿瘤退缩率。更进一步，PRODIGE 23研究首次报道TNT相较于长程同步放化疗取得多项生存率获益，TNT的远期疗效优势进一步夯实，随着未来多项研究的结果出现，期待TNT对适宜患者带来器官保留和生活获益的双重收获。
06CRC免疫治疗高歌猛进势不可挡
未来免疫治疗发展趋势包括免疫联合治疗与免疫治疗前移。免疫联合治疗作为潜在有效的临床策略，将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”，始终是研究者们探索的方向。免疫治疗前移可以让免疫治疗应用于更早期的疾病，争取器官保留，提高生活质量，为患者带来更大获益。总之，免疫治疗在mCRC中堪称高歌猛进势不可挡，期待未来更多可以改变临床实践的研究结果出现。
07MSS/pMMR局限期直肠癌的放化疗联合免疫治疗之路曙光在即。
MSS/pMMR直肠癌患者对单纯免疫治疗敏感性差，在局限期直肠癌患者中探索免疫治疗联合传统放化疗取得了可喜收获。多项新辅助放化疗联合免疫治疗的II期临床研究结果显示，pCR/CR率有大幅度提高且安全性良好，其中既含长程同步放化疗、也含短程放疗的联合模式，更多是尝试TNT联合免疫治疗。我国开展的UNION研究是第一项III期试验，报道了短程放疗序贯化疗联合免疫治疗疗效，放疗、化疗、免疫治疗联合的pCR率显著提高：39.8% vs 15.3%，P<0.001，安全性良好。多项相关的III期临床研究正在顺利进行，未来的研究结果对放化免联合模式在器官功能保留、降低远转率、提高生存率等方面的优势将提供更详实的证据，亦包括学者们广泛关注的安全性问题。
【主编】
王锡山 中国医学科学院肿瘤医院
【副主编】
顾 晋 北京大学肿瘤医院/北京大学首钢医院
丁克峰 浙江大学医学院附属第二医院
房学东 吉林大学中日联谊医院
沈 琳 北京大学肿瘤医院
徐忠法 山东第一医科大学第三附属医院
许剑民 复旦大学附属中山医院
【编委】（按姓氏拼音排序）
董彩霞 浙江大学医学院附属第二医院
冯玲玲 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
顾艳宏 江苏省人民医院
李 健 北京大学肿瘤医院
李 军 浙江大学医学院附属第二医院
刘 骞 中国医学科学院肿瘤医院
邱天竹 江苏省人民医院
唐 源 中国医学科学院肿瘤医院
王贵玉 哈尔滨医科大学附属第二医院
王玉柳明 哈尔滨医科大学附属第二医院
王正航 北京大学肿瘤医院
袁 瑛 浙江大学医学院附属第二医院
张筱倩 中国医学科学院肿瘤医院
朱阿考 浙江大学医学院附属第二医院
参考文献（References）
[50] LIU Y, WANG Y, WANG C, et al. Comparison of short-term Outcomes of Robotic-assisted radical colon cancer surgery using the Kangduo surgical robotic system and the da Vinci Si robotic System--A prospective cohort study [J]. Int J Surg, 2023.
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