尽管过去的40年间胃癌的发病率呈现出持续下降的趋势，但食管腺癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率和死亡率仍旧高居不下^[1-4]。2020年，全国癌症登记报道中胃癌新发病例和死亡病例数分别为47.9万人和37.4万人，食管癌新发病例和死亡病例数为32.4万人和30.1万人^[5]。2018年一项全球胃癌和食管癌登记数据的分析发现，东亚地区新发贲门癌在全球占比高达67.1%，相较2012年数据，呈现出显著增加的趋势^[3,6]。近20年来，AEG的发病率在我国亦呈现升高趋势，这与西方变化趋势相似，其中早期构成比例始终<20%^[7-10]。因此，外科医生在AEG临床实践中一直在积极探索筛查、诊断、外科治疗和综合治疗领域更为优化的个体化精准诊疗策略。

在外科治疗方面，AEG的手术步骤主要包括原发肿瘤切除、淋巴结清扫、消化道重建及预期可根治切除时必要的联合脏器切除。由于AEG解剖部位的特殊性，在临床实践工作中，对于AEG患者外科治疗的关键环节存在较多争议，且其诊疗在胸外科和胃肠外科之间存在一定交叉重叠。为规范我国AEG的外科治疗，国际食管疾病学会中国分会（CSDE）食管胃结合部疾病跨界联盟、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专业委员会和中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组牵头，于2018年联合颁布了《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）》，该共识基于高级别临床证据在国内首次对AEG的定义、分期、手术径路、切除方式、淋巴结清扫和围手术期治疗等多个关键点给出相关建议和推荐意见；同时针对手术切缘距离、淋巴结清扫范围、术中冰冻活检和AEG手术切除方式进行了较为明确的推荐和规定^[11]。共识在AEG外科治疗领域引起较大反响，进一步规范了我国AEG的外科治疗，成为国内同行规范化开展AEG外科治疗的指导性准则。近5年来，随着AEG相关临床研究的进一步开展，针对AEG下纵隔淋巴结清扫、腹腔镜、胸腔镜在AEG外科治疗中应用、AEG淋巴结转移规律及手术切除消化道重建方式等关键环节，不断有新的临床证据产生。《日本胃癌治疗指南》和《美国NCCN食管癌和食管胃结合部癌临床决策指南》就AEG外科治疗的规定均有一定程度的修正。因此，有必要对《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）》进行更新。

《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024版）》（以下简称《2024版共识》）在中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业组、国际食管疾病学会中国分会（CSDE）、中国食管胃结合部腺癌研究协作组、中国抗癌协会胃癌专委会和中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组的共同牵头和组织下，由24名胸外科和25名胃肠外科专家组成《2024版共识》专家组，严格按照中国指南和共识的科学性（Scientificity）、透明性（Transparency）和适用性（Applicability）的评级（Rankings）要求（缩写为STAR原则）进行编撰^[12]；对于共识中每项陈述和推荐意见均至少有3位相关领域的专家总结，并将其结论提供给专家组。经过反复讨论形成初稿。并于2023年11月26日，针对初稿专门召开线上《2024版共识》专家讨论会，对部分内容提出修订意见；按照Delphi方法^[13]进行两轮匿名投票后，产生各条目的推荐意见，并后附专家组赞同率以及相应评述，提供理由和证据水平。投票表决分为6级：完全同意（100%）、基本同意（80%）、部分同意（60%）、部分反对（40%）、较多反对（20%）和完全反对（0）。在第一轮投票后进行专家组全体成员讨论，对《2024版共识》内容中存在分歧和争议的部分提出修订，再进行第2轮投票，得出最终专家组赞同率。2023年12月3日，完成专家组线上全员通讯评审之后，形成《2024版共识》终稿，并在得到专家组全体成员的认可后予以发布。

《2024版共识》参考文献中，回顾性临床研究、前瞻性临床研究、Meta分析和随机对照试验均通过检索PubMed数据库获得。文献检索时间为2018年7月至2023年11月1日。另外，UICC/AJCC癌症分期系统第8版^[14]、食管癌及食管胃结合部癌NCCN指南（2023版.V2）^[15]、胃癌NCCN指南（2022版.V2）^[16]、日本胃癌治疗指南（第5版、第6版）^[17-18]、食管癌规范化诊疗指南^[19]、中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）^[20]和SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）^[21]亦纳入作为共识参考依据。证据级别和推荐强度分级采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）系统^[22-23]。见表1。需特别说明的是，其中已有相关指南推荐的陈述、但尚无相关高质量临床研究支撑的，本共识中则亦作为高质量证据推荐。NCCN的食管癌和食管胃结合部癌临床指南中推荐AEG宜以多学科协作诊疗模式为基础进行综合治疗^[15]。《2024版共识》也将进一步增强胸外科和胃肠外科医生对AEG这一类型肿瘤认识和诊疗的同质性，特别是AEG手术质量控制，使我国AEG外科治疗更加规范化和同质化，不断提升治疗效果，切实改善患者预后。

推荐意见1.食管胃结合部腺癌（AEG）定义：不论肿瘤中心（或主体）处于何种解剖位置，食管⁃胃解剖交界上下各5 cm区间以内的腺癌，并跨越食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ），即为AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。

推荐意见2.AEG分期：建议SiewertⅠ型AEG，按食管癌进行分期；SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG，参照胃癌进行分期（证据级别：高，推荐强度：弱推荐，专家组赞同率：97.87%）。

推荐意见3.AEG分型：Siewert分型仍是目前较为普遍实用的分型方式，对手术径路的设计有较好的指导价值（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。

循证医学证据：EGJ是指管状食管与囊状胃之间结合的虚拟解剖交界线，其定义涵盖内镜、上消化道造影和病理学三方面。2022年，食管胃结合部解剖、病理生理及临床意义京都国际共识^[24]认为，EGJ内镜下表现为食管下端纵行栅栏状血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘；上消化道钡餐造影中EGJ定义为食管下段最为狭窄（过His角顶点，且垂直于腹段食管纵向切线）的区域；组织学上的鳞柱状上皮交界处（squamocolumnar junction，SCJ）与EGJ可以不相重合^[25⁃26]。《2024版共识》认为，临床实践中参考食管⁃胃解剖交界线更为合理。因此，后文中所提EGJ均指解剖交界线。参考WHO关于消化系统肿瘤分类定义，不论肿瘤中心（或主体）处于何种解剖位置，位于EGJ上下各5 cm范围以内的腺癌，并跨越EGJ，即定义为AEG^[27]。有关AEG的中文术语，《2024版共识》继续使用“食管”而非“食道”^[19]；“结合部”而非“交界部”、“接合处”或“连接处”等。Siewert分型：Ⅰ型，EGJ以上1~5 cm；Ⅱ型，食管⁃胃解剖交界以上1 cm至食管⁃胃解剖交界以下2 cm；Ⅲ型，食管⁃胃解剖交界以下2~5 cm^[28⁃29]。

AEG治疗决策已形成基于精准临床分期的个体化诊断⁃治疗模式^[30⁃34]。AJCC/UICC第8版分期系统对AEG的分期系统进行了较大的修订，规定SiewertⅠ型应按照食管癌分期系统进行，SiewertⅢ型AEG应按照胃癌分期系统进行^[35⁃36]。SiewertⅡ型AEG的分期尚存争议，我国一项多中心回顾性临床研究纳入1 410例病例的研究结果显示，AJCC/UICC第8版胃癌分期系统相较于食管癌分期系统，能更加准确地描述SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的预后，胃癌分期系统模型的C⁃index较食管癌分期系统较高（0.724比0.694，P=0.005）^[37]。2022年，日本食管学会发布的第12版日本《食管癌处理规约》指出，食管胃结合部癌的分期应根据肿瘤组织类型选择，腺癌参考胃癌分期系统，而鳞癌参考食管癌分期系统^[38]。我国《SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）》^[21]亦推荐，SiewertⅡ型AEG按照第8版胃癌分期系统进行分期。为了便于不同单位、不同专业（胸外科、普通科和肿瘤科）间相互交流，本共识建议：AEG的分期标准统一按照Siewert分型进行选择，SiewertⅠ型按照食管癌进行分期；SiewertⅡ型和Ⅲ型则参照胃癌分期系统。见图1。

AEG的解剖位置特殊，手术涉及胸腔和腹腔两个区域，合理的手术路径应兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫、手术切缘及安全性。常见AEG的手术路径包括：（1）经左胸腹联合切口（left thoracoabdominal， LTA）；（2）上腹右胸两切口（Ivor⁃Lewis）；（3）上腹、左胸两切口；（4）颈、右胸、上腹三切口（McKeown）；（5）左胸腹联合切口；（6）经腹膈肌食管裂孔（transhiatal approach，TH）径路。

推荐意见4.术前准确Siewert分型和食管受累长度对AEG手入路有重要影响。建议常规行上消化道造影检查，并结合胃镜，综合评估AEG的分型和食管受累长度（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：95.74%）

循证医学证据：NCCN指南制定的临床诊疗流程中，要求常规进行术前Siewert分型^[15⁃16]。这对手术方式的选择有明显影响。在西方和日本，无论综合治疗和外科治疗，其方案的设计均主要基于AEG的Siewert分型^[31,39]。上消化道造影可以测量食管受累长度，并评估肿瘤的中心位置。因此，临床上建议结合上消化道造影检查，在制定治疗方案前作出Siewert分型和食管受累大致高度的判断。另外，常规检查应包括上消化道内镜以及全腹部增强CT或MRI^{[11, 16⁃18]}。

推荐意见5. 经胸径路适用于SiewertⅠ型AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。

推荐意见6. 经腹或经腹食管膈肌裂孔径路适用于SiewertⅢ型AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%）。

推荐意见7. SiewertⅡ型AEG的手术径路目前尚有争议，建议食管受累距离≤2 cm者考虑经腹食管膈肌裂孔径路；>2 cm者可考虑经胸径路（证据级别：中，推荐级别：弱推荐，专家组赞同率：93.62%）。

循证医学证据：随着腹腔镜微创技术的快速发展和应用普及，经腹入路对AEG的根治性切除在技术层面取得了显著进步，特别是在术后并发症控制和整体生活质量提升方面，均优于经胸或胸腹联合入路^[39⁃40]。然而，对于纵隔淋巴结高转移风险的患者，经腹入路方法对纵隔淋巴结切除的可及性仍有不足，导致其根治性效果不佳。当前研究显示，在Siewert分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AEG中，纵隔淋巴结转移率分别可高达65%、29.5%和9.3%^[41⁃42]。荷兰一项随机对照研究中纳入220例SiewertⅠ、Ⅱ型AEG患者，分为非经胸与经胸入路手术组。结果显示，两组患者5年总体生存率（overall survival，OS）差异无统计学意义（34%比36%，P=0.71）。然而，在pN+期患者中，经胸入路组的5年无病生存率（disease⁃free survival，DFS）显著高于非经胸组（64%比23%，P=0.02），凸显经胸径路在淋巴结清扫中的潜在优势^[43]。在纵隔淋巴结清扫的手术路径选择上，既可以通过左胸入路，也可以选择右胸入路。相较之下，右胸入路由于无主动脉弓遮挡，能够实现更为彻底的纵隔淋巴结清扫。近期一项多中心、前瞻性、随机对照研究（NST1501）发现，经右胸入路相较于经左胸入路手术可清扫更多的淋巴结（23.61比21.92枚，P=0.015），并显著提高食管癌患者术后OS（67.8%比51.8%，P=0.022）^[44]。因此，当前的食管癌指南对胸段食管癌手术，推荐经右胸入路^[45]。对于SiewertⅠ型AEG患者，推荐右胸径路，包括上腹右胸两切口（Ivor⁃leiws）或颈、右胸、上腹三切口（McKeown）术式。

一项纳入12项研究共计1 105例患者的Meta分析发现，AEG经胸切除组与经腹切除组在术后生存率、术后发病率及病死率方面差异无统计学意义，两种手术方式都可接受；但纳入研究的质量不佳，因此对结果的解释应谨慎^[46]。此外，还有一项纳入8项研究共计1 155例AEG患者的Meta分析建议，对SiewertⅢ型AEG宜行经膈肌食管裂孔径路切除，但长期疗效尚需进一步评估^[47]。经胸腹联合路径为扩大手术，应在预期可根治性切除的AEG病例中审慎地选择性实施。JCOG⁃9502随机对照试验的10年随访结果发现，食管受累长度≤3 cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病例，经左胸腹联合切口径路行全胃D₂切除联合脾切除与经腹膈肌食管裂孔径路相同术式比较，按Siewert分型分层分析结果显示，长期生存结局差异并无统计学意义，但术后并发症风险前者较经腹膈肌裂孔径路增高；故推荐，食管受累<3 cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病例应选择经腹食管膈肌裂孔径路^[48⁃49]。

另有两项回顾性研究发现，上腹右胸径路手术患者的远期生存不劣于经腹裂孔径路，而且术后并发症的发生率差异无统计学意义；但在上纵隔淋巴结清扫及食管切缘方面，上腹右胸径路也比经食管膈肌裂孔径路具有优势^[50⁃51]。越来越多的研究认为，经胸或经腹径路手术均可在SiewertⅡ型AEG病例应用，而且技术上，经膈肌裂孔径路可达到SiewertⅡ型充分的食管切除距离^[52]。但有一项对照研究却报道，经膈肌食管裂孔手术径路在患者术后远期生存、R₀切除率、淋巴结清扫个数和术后并发症方面较上腹右胸径路均有明显优势^[53]。一项纳入2 331病例的Meta分析结果提示，经膈肌食管裂孔路径手术患者在术后3年和5年OS、降低术后肺部并发症发生率和减少术中出血量等方面均具显著优势^[54]。

SiewertⅡ的手术径路应综合考虑患者的全身一般状况、原发肿瘤直径、食管受累长度、手术切缘安全距离及合理的淋巴结清扫范围等因素进行个体化选择。当前最佳临床研究证据JCOG⁃9502试验的亚组分析结果，支持SiewertⅡ型、食管受累<3 cm的AEG病例首选经腹膈肌裂孔径路手术，并证实了该路径手术的安全性和远期预后。来自德国的CARDIA研究（注册号：DRKS00016923）是单独针对SiewertⅡ型AEG手术径路（经膈肌食管裂孔或经胸）问题的多中心前瞻性随机对照试验，该研究尚在入组中，其结果令人期待^[55]。

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