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医生笔记
【基本信息】男，1966年生，
【疾病类型】前列腺癌，血小板减少症
【治疗医院】山东大学齐鲁医院
【就诊时间】2015年9月
【治疗方案】二代测序确定瘤种，内分泌治疗结合放疗
【治疗周期】7年激素治疗
【治疗效果】肿瘤逐渐缩小达PR效果，明确诊断才能精准治疗
一、初识患者
七年前的一天，患者被抬到我们病房。看到病人非常消瘦，面容蜡，由于腹股沟肿大淋巴结无法行走及平卧。第一印象就是患者已经是疾病晚期，生命垂危了。经了解，患者的基本情况是：既往二三十年的不明原因的血小板减少（10-20*10＾9/L），2014年4月因全身浅表淋巴结肿大在山东某肿瘤医院行左锁骨上淋巴结活检，诊断为神经内分泌肿瘤，经天津某肿瘤医院会诊确认，遂就诊于北京某肿瘤医院。进行了Ga68生长抑素PET-CT扫描，这是一种基于大部分神经内分泌肿瘤细胞表面会表达生长抑素受体而设计的一种特殊的同位素PET-CT扫描。由于血小板太低，按照神经内分泌肿瘤给于VP16单药口服方案七个疗程。
全身淋巴结仍然不断肿大，包括颈部、纵隔、腹部、盆腔、腹股沟等部位。2015年4月转而就诊于上海某肿瘤医院，给予善龙每四周一次，连续四次，无明显效果，且出现明确的T3椎体的转移。因骨转移于2015年5月在滕州市某医院给予放疗，放了七次出现尿血，再度进入某省肿瘤医院做了一些检查，由于血小板过低（2-3*10＾9/L）未行任何治疗出院。患者属于原发部位不明的肿瘤广泛转移且合并重度血小板减少。
二、治疗过程
因患者的肿瘤原发部位不明且已全身转移，首先给予了五次EP方案化疗，同时补充血小板。患者肿瘤指标中PSA高，有血尿史，有排尿困难，一直口服康士得。我也是一直在考虑患者的前列腺有无肿瘤，是肿瘤转移到前列腺导致的PSA（前列腺特异抗原）高，还是前列腺原发癌导致的PSA?
经过思考及讨论，决定给患者做一次二代测序。结果显示：TMPRSS2-ERG基因融合。TMPRSS2-ERG融合基因最早发现于前列腺癌，是前列腺癌特异性变异，少见于其他肿瘤类型。文献报道约50%的前列腺癌患者携带TMPRSS2-ERG融合基因，且在融合阳性的患者中常发生PTEN基因缺失。TMPRRSS2-ERG 融合基因协同PTEN基因缺失会引发前列腺癌。临床数据显示该融合基因阳性的前列腺癌患者进展较快，预后较差。目前尚无FDA批准的针对该靶向基因融合的药物。细胞实验显示该融合基因阳性且PTEN基因缺失的前列腺癌细胞系对PARP抑制剂联合低剂量放疗敏感。
得出了明确的前列腺癌诊断后，于2016年01月07日开始给予GnRH（促性腺激素释放激素）定期注射。肿瘤逐渐缩小，PSA恢复正常血小板升至20-30*10＾9/L到2017年02月就缩小后腹腔盆腔肿瘤给予放疗。放疗期间由于放射野大，患者的耐受比较差。
三、治疗效果
结束放疗后发现未放疗的部分仍在持续缩小。治疗期间PSA（前列腺特异抗原）不断下降至2017年10月恢复正常。整体治疗效果达到肿瘤最大直径缩小至原来的20％左右，是一个可喜的疗效，患者体力状况也得到了很好的恢复，日常生活恢复正常水平。而且是长大五年的一个稳定，后颈椎单一椎体转移给予放疗后好转，且在GnRH基础上加用阿比特龙。
四、患者日常生活的注意事项
长期使用内分泌治疗会影响钙的吸收及转化，因此患者平时要注意骨质疏松的发生问题，定期检查骨密度。
慢病管理更要科学，平时多注重营养有好的身体及免疫力才能增加对抗肿瘤的身体资本。加强锻炼，注意休息劳逸结合才能让身体处于更加强健的状态；保持积极乐观的心理状态，可以正常的进行工作生活。
五、医生感悟
二代测序和传统免疫组化不是一个水平的检测手段，许多病理报告经传统诊疗手段检测即便经过许多知名专家会诊都不能得到明确诊断，但是经二代测序会豁然开朗非常明确。
临床思维要开阔，在本例患者中经历的多家知名医院多位知名医生，都忽略了血尿和PSA升高这一典型前列腺癌特点，匆忙的工作让我们没有足够耐心去详细的思考观察病人和病情
内分泌治疗高效低毒。GnRH比氟他胺抑制雄激素作用更强。
图示注：2018年6月20日同部位影像较2015年9月17日对比有80％以上的肿瘤缩小，治疗效果明显。
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